میکروسرجری

کنترل خونریزی استامپ پیش از انتقال

اصل کنترل: خونریزی عمده استامپ باید با فشار مستقیم و پانسمان فشاری کنترل شود؛ هیچ تلاشی برای کلمپ یا لیگاتور عروق نباید انجام شود نکته سوال.

چرا گزینه‌های دیگر غلط‌اند: گزینه الف و ب غلط‌اند چون طبق رفرنس نباید روی عروق استامپ کلمپ یا لیگاتور گذاشته شود؛ این کار عروق لازم برای آناستوموز و رواسکولاریزاسیون را آسیب می‌زند. گزینه د غلط است چون تورنیکه الاستیک نباید بسته شود؛ ممکن است زیر پانسمان فراموش شود و آسیب ایسکمیک بدهد. اگر خونریزی مقاوم بود استفاده موقت از تورنیکه بادی یا کاف فشار خون مجاز است نه تورنیکه الاستیک دائمی.

نکته انتقال: پیش از اعزام آسیب‌های مهم‌تر باید کنترل و بیمار پایدار شود و پانسمان فشاری روی استامپ گذاشته شود.

اولویت‌بندی ریپلنت در قطع چندانگشتی

اصل اولویت: بالاترین اولویت با بازگرداندن موقعیت شست است و سپس انگشتان میانی و حلقه که در ترکیب با شست بهترین پینچ و گرفتن قدرتی را می‌دهند؛ بنابراین انگشت کوچک در آخرین اولویت پیوند قرار می‌گیرد نکته سوال.

چرا گزینه‌های دیگر غلط‌اند: گزینه الف شست غلط است چون شست مهم‌ترین عضو و بالاترین اولویت ریپلنت است و در هر سطحی کاندید پیوند است. گزینه ب انگشت سوم میانی غلط است چون ستون مرکزی گرفتن را می‌سازد و در اولویت بالا قرار دارد. گزینه ج انگشت چهارم حلقه غلط است چون به همراه میانی ترکیب خوبی برای پینچ و گرفتن قدرتی با شست فراهم می‌کند و در اولویت است.

نکته: ریپلنت دست‌کم دو انگشت در موقعیت میانی و حلقه به همراه شست توصیه می‌شود.

زمان ایسکمی گرم و کنترااندیکاسیون رپلنتیشن ماژور اندام فوقانی

قاعده تصمیم: تصمیم برای رپلنتیشن بر پایه حجم عضله قطعه قطع‌شده و زمان ایسکمی گرم گرفته می‌شود. نکروز برگشت‌ناپذیر عضله پس از حدود ۶ ساعت ایسکمی بدون خنک‌سازی آغاز می‌شود؛ قطعات بزرگ مانند ساعد و بازوی بالای آرنج اگر ظرف ۶ تا ۸ ساعت ریواسکولاریزه نشوند نباید رپلنت شوند و راکوود آستانه اندام فوقانی را ۸ تا ۱۰ ساعت می‌آورد و ایسکمی گرم طولانی را به‌تنهایی اندیکاسیون آمپوتاسیون می‌داند. در قطع وسط بازو با ۱۲ ساعت تاخیر، پنجره رپلنتیشن بسته است و پاسخ انصراف از پیوند است نکته سوال.

چرا گزینه‌های دیگر غلط‌اند: گزینه پیوند به‌همراه آنتی‌بیوتیک وسیع‌الطیف غلط است چون آنتی‌بیوتیک عضله مرده را زنده نمی‌کند و ریپرفیوژن توده عضلانی نکروتیک میوگلوبینوری و اسیدوز و هایپرکالمی و نارسایی حاد کلیه می‌سازد. گزینه پیوند به‌همراه فاشیوتومی ساعد غلط است چون فاشیوتومی ابزار مدیریت ادم ریپرفیوژن در اندام زنده است نه در قطعه‌ای که ۱۲ ساعت بی‌خون بوده. گزینه پیوند با در نظر گرفتن دیالیز احتمالی غلط است چون پیش‌بینی نارسایی کلیه دقیقا همان دلیلی است که رپلنتیشن را ممنوع می‌کند نه دلیلی که آن را توجیه کند؛ عبور از ۶ تا ۸ ساعت در قطعه عضله‌دار یک کنترااندیکاسیون است.

نکته بالینی: نگهداری صحیح قطعه یعنی گاز مرطوب با نرمال سالین، کیسه پلاستیکی ضدآب و کیسه روی یخ در ۴ درجه بدون تماس مستقیم با یخ و بدون فریز کردن؛ در استامپ فقط فشار مستقیم و بدون کلمپ کور.

ارجاع: Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10th ed, Ch 18 (Principles of Mangled Extremity Management) و Campbell's Operative Orthopaedics, Ch 63 (Microsurgery), Warm Ischemia (Anoxic) Time.