شکستگی‌های دیستال رادیوس و اولنا

پارگی EPL پس از شکستگی دیستال رادیوس و پلاک ولار

پاسخ درست: گزینه د. در این بیمار که یک سال پس از پلاک ولار دیستال رادیوس و بدون تروما توانایی اکستنشن شست را از دست داده است، تشخیص پارگی تاندون EPL ناشی از attrition است و درمان ارجح برداشتن پلاک ولار همراه با تاندون ترانسفر برای بازگرداندن اکستنشن شست است.

پاتوفیزیولوژی: بر اساس متن فصل، پارگی تاندون EPL از شایع‌ترین عوارض تاندونی شکستگی دیستال رادیوس است و هم در درمان غیرجراحی و هم پس از پلاک‌گذاری دیده می‌شود. این پارگی معمولا به علت ساییدگی تدریجی تاندون روی سخت‌افزار یا تحریک محل شکستگی رخ می‌دهد و چون انتهای تاندون فرسوده و دژنره است، ترمیم مستقیم انتها به انتها ممکن نیست. متن صریحا بیان می‌کند که پارگی EPL با برداشتن سخت‌افزار و بازسازی تاندون که عموما با تاندون ترانسفر است مدیریت می‌شود، و روش ارجح نویسندگان انتقال تاندون EIP اکستانسور ایندیسیس پروپریوس برای بازسازی است.

چرا گزینه‌های دیگر غلط‌اند: گزینه الف غلط است چون در پارگی attrition انتهای تاندون فرسوده است و ترمیم مستقیم اولیه شدنی نیست و طبق متن بازسازی با تاندون ترانسفر انجام می‌شود نه ترمیم مستقیم. گزینه ب غلط است چون اگرچه برداشتن پلاک لازم است، اما ترمیم مستقیم تاندون اکستانسور در پارگی فرسایشی امکان‌پذیر نیست و راهکار کافی نمی‌باشد. گزینه ج غلط است چون متن گرافت تاندون را برای پارگی EPL به‌عنوان روش ارجح ذکر نمی‌کند و در پارگی اکستانسور شست تاندون ترانسفر روش استاندارد و مورد تاکید متن است، ضمن اینکه بدون برداشتن پلاک محرک، علت ساییدگی برطرف نمی‌شود.

در یک بیمار جوان و پرتقاضا مثل این کارگر ۲۵ ساله با شکستگی دیستال رادیوس، ریداکشن باز و فیکساسیون با پلاک ولار قفل شونده درمان مناسب است.

توضیح: فیکساسیون با پلاک ولار شایعترین نوع ORIF در شکستگی دیستال رادیوس است و می تواند انواع متعددی از شکستگی ها را شامل کالیس خارج مفصلی ناپایدار، الگوهای ولار شیر و برخی شکستگی های کامل مفصلی را به خوبی درمان کند. رفرنس بیان می کند که بیماران جوان و فعال که خواهان بازگشت سریعتر به عملکرد قبل از آسیب هستند ممکن است از ORIF با پلاک ولار سود ببرند؛ در یک کارگر جوان که نیاز به بازگشت سریع به کار دارد، پلاک ولار انتخاب منطقی است.

چرا گزینه های دیگر غلط اند: الف غلط است چون پین گذاری از راه پوست بیشتر برای شکستگی های خارج مفصلی ناپایدار یا با حداقل درگیری مفصلی و بیماران با اسکلت نابالغ یا بدون خردشدگی قابل توجه مناسب است و در یک بزرگسال پرتقاضا روش ارجح نیست. ج غلط است چون اکسترنال فیکساتور امروزه عمدتا برای موارد با درگیری بافت نرم یا شکستگی هایی که قابل ORIF نیستند نگه داشته می شود نه برای یک شکستگی قابل پلاک گذاری در بیمار جوان. د غلط است چون نیل داخل استخوانی رادیوس روش استانداردی برای فیکساسیون شکستگی دیستال رادیوس در رفرنس نیست.

توالی پیچ گذاری در volar plating دیستال رادیوس

پاسخ درست: گزینه ب جزو تکنیک صحیح نیست و همان مورد استثنا است. در volar locked plating ابتدا پیچ شفت در سوراخ بیضوی پلاک قرار می گیرد تا امکان تنظیم جزئی پروگزیمال و دیستال فراهم شود، سپس پیچ لاکینگ دیستال گذاشته و ریداکشن با فلوروسکوپی تایید می شود و در پایان بقیه سوراخ ها پر می شوند. کلید کار این است که موقعیت دیستال پلاک و گرفتن قطعات مفصلی پیش از قفل نهایی پلاک به شفت کنترل شود تا ریداکشن قطعه دیستال حفظ بماند.

چرا گزینه ب غلط است: قرار دادن پیچ های کورتیکال شفت اول و قفل کردن زودهنگام پلاک به شفت پیش از تثبیت قطعه دیستال یک خطای تکنیکی است، چون پس از قفل شدن پلاک به شفت دیگر امکان تنظیم ریداکشن قطعات دیستال وجود ندارد و این یکی از مکانیسم های شناخته شده برای از دست رفتن ریداکشن و حتی پارگی فلکسور تاندون است. به همین دلیل این گزینه استثنا و پاسخ سوال است.

چرا گزینه های دیگر جزو تکنیک صحیح اند: گزینه الف درست است چون پلاک باید پروگزیمال به watershed line و زیر pronator quadratus قرار گیرد و در صورت امکان PQ روی لبه دیستال پلاک ترمیم می شود. گزینه ج درست است چون پیچ های لاکینگ دو کورتکسه در بخش دیستال پلاک برای گرفتن استخوان ساب کندرال و تثبیت قطعه مفصلی استفاده می شوند. گزینه د درست است چون پلاک باید تا حد ممکن اولنار قرار گیرد تا lunate facet و لبه اولنار رادیوس پوشش داده شود و سطح مفصلی سمت اولنار گرفته شود.