در شکستگی یک سوم میانی اسکافویید بدون جابجایی تصمیم به فیکساسیون پرکوتانئوس با پیچ Headless گرفتهایم. پین راهنما ۲۸ میلیمتر اندازه میگیرد. مناسبترین طول پیچ کدام است؟
انتخاب طول پیچ در فیکساسیون پرکوتانئوس اسکافوئید
قانون انتخاب طول پیچ:
در فیکساسیون پرکوتانئوس اسکافوئید با گایدوایر در استخوان سابکندرال قطب پروگزیمال، طول پیچ برابر طول اندازهگیریشده منهای چهار میلیمتر است.
پس وقتی گایدوایر بیست و هشت میلیمتر اندازه میگیرد، پیچ بیست و چهار میلیمتری انتخاب میشود نکته سوال.
دلیل کمکردن طول:
سر پیچ Headless باید کاملا زیر سطح کورتکس غرق شود تا به غضروف مفصلی برخورد نکند.
طول کوتاهتر از اندازه واقعی، خطر بیرونزدگی پیچ از کورتکس مقابل و آسیب غضروف را کم میکند.
رد گزینههای دیگر:
گزینه بیست و هشت میلیمتر همان طول اندازهگیریشده است و هیچ کمکردنی اعمال نشده، پس پیچ از کورتکس بیرون میزند.
گزینه بیست و شش میلیمتر بر اساس کمکردن دو میلیمتر است، اما رفرنس کمکردن چهار میلیمتر را ذکر میکند، نه دو میلیمتر.
گزینه بیست و دو میلیمتر بیش از اندازه کوتاه است و فشردگی کافی در محل شکستگی ایجاد نمیکند.
نکته بالینی: در همه اپروچهای ولار و دورسال، قاعده ثابت چهار میلیمتر کمکردن از طول گایدوایر است.
بیماری بعد از آسیب به مچ دست بعد از تصادف موتور سیکلت با تورم مچ به اورژانس آمده است. رادیوگرافی بیمار را ملاحظه میفرمایید. بیمار علایم عصبی ندارد و پوست سالم است. کدام اقدام زیر بر اساس شواهد موجود انتخاب بهتری است؟
مدیریت دررفتگی پریلونار مچ دست
پاسخ درست: گزینه د، جااندازی بسته فوری و سپس برنامهریزی برای فیکساسیون باز قطعی از طریق اپروچ دورسال. دررفتگی پریلونار شایعترین شکل دررفتگی مچ است و یک اورژانس ارتوپدی محسوب میشود که بیمار نباید با مچ جااندازینشده اورژانس را ترک کند.
اصول مدیریت:
همه بیماران با آسیب حاد پریلونار باید تحت جااندازی بسته فوری قرار گیرند تا تورم و فشار روی عصب میدین و عروق مچ کاهش یابد، حتی در غیاب علایم عصبی.
درمان غیرجراحی و تاخیر در مداخله نتایج ضعیفی دارد، پس جااندازی بسته بهتنهایی درمان قطعی نیست و پس از آن جااندازی و فیکساسیون قطعی لازم است.
اپروچ ارجح برای درمان قطعی، اپروچ دورسال است زیرا دسترسی خوبی به ردیف پروگزیمال کارپ و مفصل میدکارپال و لیگامانهای اینترکارپال فراهم میکند نکته سوال.
نکته تصویربرداری: سیتیاسکن معمولا پس از جااندازی درخواست میشود چون وقتی آناتومی به حالت طبیعی نزدیکتر است بیشترین کمک را میکند، نه قبل از جااندازی بهعنوان قدم اول.
چرا گزینههای دیگر غلطاند:
گزینه الف، تاخیر در جااندازی بسته فوری و رفتن مستقیم به جراحی باز ولار بهعنوان اقدام اول منطقی نیست.
گزینه ب، تنها جااندازی بسته بدون برنامه قطعی جراحی کافی نیست و بیحسی لوکال برای این جااندازی ناکافی است و شلشدن کامل تحت بیحسی عمومی یا ریجنال لازم است.
گزینه ج، جراحی همزمان از دو اپروچ ولار و دورسال در اقدام اول الزامی نیست و معمولا فقط برای آسیبهای شدیدتر با جااندازی دشوار یا علایم عصب میدین به کار میرود و بار جراحی را بالا میبرد.
خانم ورزشکار با شکستگی یک سوم میانی استخوان اسکافوئید بدون جابجایی مراجعه کرده است. درمان ارجح کدام است؟
درمان شکستگی غیرجابجاشده اسکافوئید در ورزشکار جوان
پاسخ درست: فیکساسیون با پیچ به روش پرکوتانوس (پرکوتانئوس).
اصل موضوع: ۱- شکستگی غیرجابجاشده یا با جابجایی حداقلی کمر اسکافوئید با درمان غیرجراحی هم نرخ جوشخوردگی بالای ۹۰ درصد دارد و یک گزینه قابل قبول است. ۲- اما در بیمار جوان و فعال و بهویژه ورزشکار، رفرنس صراحتا توصیه میکند جراحی پیشنهاد شود چون بازگشت زودتر به کار و ورزش و کاهش زمان بیحرکتی را فراهم میکند (مطالعه Saeden با پیگیری ۱۲ ساله جراحی را برای بیماران جوان و فعال توصیه کرد). ۳- در شکستگی غیرجابجاشده، فیکساسیون پرکوتانئوس ارجح بر فیکساسیون باز است چون نرخ جوش بالا و بهبود عملکردی سریعتر با موربیدیتی جراحی کمتر (مثلا حساسیت اسکار و سندرم درد منطقهای پیچیده) به همراه دارد و رفرنس برای شکستگیهای غیرجابجاشده یا با جابجایی حداقلی همین رویکرد پرکوتانئوس را معرفی میکند.
رد سایر گزینهها: الف و ب (گچ کوتاه یا گچ بلند) درمان محافظهکارانهاند که گرچه نرخ جوش خوبی دارند ولی نیازمند بیحرکتی طولانی ۶ تا ۱۲ هفتهاند و در ورزشکار باعث از دست رفتن زمان و عملکرد میشوند پس ارجح نیستند. د (فیکساسیون باز) بهطور روتین برای شکستگی غیرجابجاشده به کار نمیرود و با تجاوز نسجی بیشتر و عوارض بالاتر مثل حساسیت اسکار همراه است در حالی که رویکرد پرکوتانئوس بهاندازه باز موثر ولی کمتهاجمتر است.
