خانم ۸۰ ساله با شکایت درد کمر و بیحسی انگشتان پای چپ بهدنبال سقوط از صندلی از سه روز قبل، به شما مراجعه میکند. بیمار از دیروز توانایی دورسی فلکشن مچ پای چپ را ندارد، با توجه به رادیوگرافی و سیتیاسکن بیمار درمان صحیح کدام است؟
شکستگی با نقص عصبی پیشرونده و نیاز به دکمپرشن و تثبیت
پاسخ صحیح: گزینه د یعنی دکمپرشن قدامی و فیوژن وسیله گذاری شده همراه با فیکساسیون خلفی است. این بیمار سالمند با از دست دادن تازه دورسی فلکشن مچ پا یعنی نقص عصبی پیشرونده مراجعه کرده است.
نکات رفرنس: رفرنس میگوید یکی از اندیکاسیون های اصلی جراحی باز در بیماران، فشار نورولوژیک همراه با نقص عصبی به ویژه وقتی حاد، ناکامل و پیشرونده است میباشد. در حضور فشار قدامی و نقص عصبی پیشرونده، دکمپرشن مستقیم لازم است و رفرنس برای ریتروپالس قدامی با نقص عصبی، کورپکتومی و بازسازی قدامی همراه با فیکساسیون سگمنتال خلفی را توصیه میکند.
چرا گزینههای دیگر غلطاند: ریداکشن غیرمستقیم و کیفوپلاستی سیمانی در حضور نقص عصبی پیشرونده کنتراندیکه است. دکمپرشن قدامی و فیوژن فقط قدامی به تنهایی در سالمند با خطر بالای شکست فیکساسیون همراه است و ساپورت خلفی کم دارد. لامینکتومی و فیوژن بلند خلفی به تنهایی دکمپرشن مستقیم فشار قدامی را فراهم نمیکند و رفرنس برای فشار قدامی، دکمپرشن قدامی همراه با تثبیت ترکیبی را ترجیح میدهد.
خانم ۶۰ ساله به دلیل سقوط از نردبان و شکستگی T12 کاندید درمان با بریس بوده است. پس از سه ماه درد ندارد و رادیوگرافی ایستاده اخیر قابل قبول است و تصمیم به باز کردن تدریجی بریس میکنید. جهت ارزیابی نهایی کدام روش زیر را انجام میدهید؟
ارزیابی پایان درمان غیرجراحی و قطع بریس
پاسخ صحیح: گزینه الف یعنی نمای فلکشن اکستنشن است. رفرنس میگوید در زمان قطع بریس میتوان نمای فلکشن و اکستنشن را برای ارزیابی پایداری در نظر گرفت.
جزئیات: بریس باید به تدریج همراه با فیزیوتراپی قطع شود. در بعضی مراکز برای ارزیابی پایداری دینامیک از نمای فلکشن اکستنشن استفاده میشود و این نما حرکت غیرطبیعی در محل شکستگی یا نبود آن را آشکار میکند. هنگامی که بیمار سه ماه بدون درد است و رادیوگرافی ایستاده قابل قبول است، گام نهایی ارزیابی پایداری دینامیک با این نما است.
چرا گزینههای دیگر غلطاند: سی تی اسکن برای ارزیابی جوش خوردن و کانسالیداسیون یا مشکوک بودن به نان یونیون به کار میرود نه برای تایید پایداری دینامیک هنگام قطع بریس. ام آر آی برای علائم نورولوژیک جدید یا عدم بهبود مناسب است که این بیمار ندارد. اسکن استخوان در رفرنس برای این مرحله جایگاهی ندارد و توصیه نشده است.
بیمار آقای ۷۰ سالهای با سابقه ترومای سرویکال ۴ ماه قبل و درد گردن مراجعه کرده است. در رادیوگرافی شکستگی ادونتوئید type II دارد. در CT Scan جابجائی چهار میلیمتر odontoid بدون Comminution دارد. کدام روش درمانی ارجح است؟
شکستگی ادونتوئید تایپ II مزمن
پاسخ صحیح: طبق کلید چاپی گزینه ج یعنی فیکساسیون پیچ خلفی C1-C2 است. این بیمار شکستگی ادونتوئید تایپ II با جابجایی ۴ میلیمتر و سابقه چهار ماهه یعنی آسیب مزمن دارد.
توضیح: این موضوع مربوط به شکستگی ادونتوئید گردنی است و در ویرایش فعلی رفرنس این فصل که اختصاص به شکستگی ها و دررفتگی های توراکولومبار دارد به این مورد اشاره نشده است. کلید چاپی آزمون بر اساس منابع مربوط به ستون فقرات گردنی حفظ شده است.
چرا گزینههای دیگر غلطاند: در ویرایش فعلی رفرنس به جزئیات انتخاب درمان شکستگی ادونتوئید گردنی اشاره نشده است و این تصمیم خارج از محدوده فصل توراکولومبار است، لذا کلید چاپی بدون تغییر نگه داشته شده و در گزارش به دکتر فلگ شده است.
