بیمار ۶۷ سالهای است که به دنبال افتادن در منزل با شکستگی زیر مراجعه کرده است. بیمار به علت استئوپروز به مدت ۵ سال تحت درمان با بیسفوسفونات بوده است. درصورت استفاده از نیل سفالومدولاری، انجام همه موارد زیر جهت درمان، انجام همه موارد جهت درمان صحیح است، بجز:
نکات تکنیکی نیلینگ شکستگی آتیپیک فمور مرتبط با بیسفسفونات
کلید رسمی و رفرنس:
کلید رسمی این آزمون گزینه ب (Over reaming) را بهعنوان مورد نادرست علامت زده است؛ اما متن رفرنس over-reaming کانال به میزان ۲.۵ میلیمتر را برای عبور نیل و تحریک محل شکستگی توصیه میکند. این تناقض در گزارش به دکتر آورده شده است.
موارد صحیح طبق رفرنس:
انتخاب نقطه ورود کمی مدیالتر برای دستیابی به الاینمنت والگوس و جبران crus varum.
ریداکشن آناتومیک یا نزدیک به آناتومیک کلید جوشخوردگی و جلوگیری از نانیونیون است.
استفاده از نیل با قطر کمتر و کمترین ROC بهعلت کانال باریک و bow فمور.
نکته تناقض:
طبق رفرنس آنچه باید حین عبور ریمر پرهیز شود کومینوشن محل شکستگی است، نه خود over-reaming؛ بنابراین انتخاب گزینه نادرست در این سوال با متن رفرنس همخوان نیست و نیاز به داوری دکتر دارد نکته سوال.
نکته بالینی: گپ قدامی یا لترال حتی اندک میتواند به نانیونیون منجر شود؛ پس backslap یا front-slap برای بستن دیستراکشن لازم است.
در فیکساسیون شکستگی کامل آتیپیک پروگزیمال فمور (Atypical Femoral Fracture) کدام یک از deviceهای زیر اندیکاسیون ندارد؟
انتخاب ایمپلنت در شکستگی آتیپیک فمور
پاسخ درست:
نیل اینترامدولاری slotted اندیکاسیون ندارد.
دلیل از رفرنس:
طبق فصل نیل slotted بهعلت خطر propagation شکستگی و کاهش پایداری torsional توصیه نمیشود نکته سوال.
چرا گزینههای دیگر مجازند:
نیل سفالومدولاری ارجحترین گزینه فیکساسیون است.
در موارد bow شدید فمور یا کانال extremely narrow که امکان nailing نیست، پلاک large fragment با locking option و حفظ protection گردن فمور جایگزین میشود.
در همان شرایط که نیل جور نمیشود، گزینههای فیکساسیون با اسکرو/پلاک قابل استفادهاند، در حالی که نیل slotted در هیچ شرایطی توصیه نمیشود.
نکته بالینی: نیل سفالومدولاری بر نیل آنتهگرد استاندارد ارجح است چون خطر شکستگی پروگزیمال متعاقب را کاهش میدهد.
خانم ۶۵ ساله با درد گهگاه پروگزیمال ران راست حین راه رفتن مراجعه کرده است. سابقه درمان با بیسفسفونات در ۵ سال گذشته را میدهد. رادیوگرافی dreaded black line را نشان میدهد. اقدام ارجح کدام است؟
فیکساسیون پروفیلاکتیک در شکستگی ناقص آتیپیک با dreaded black line
پاسخ درست:
فیکساسیون با نیل سفالومدولاری گزینه ارجح است.
دلیل از رفرنس:
حضور dreaded black line در رادیوگرافی precursor شکستگی کامل است و در شکستگی ناقص با درد prodromal اندیکاسیون قوی برای فیکساسیون پروفیلاکتیک محسوب میشود نکته سوال.
طبق الگوریتم درمانی فصل، در حضور dreaded black line یا درد مقاوم درمان غیرجراحی strongly discouraged است و نیل سفالومدولاری بلند ارجح است.
چرا گزینههای دیگر غلطاند:
MRI تنها در موارد رادیوگرافی منفی با شک بالینی نقش تشخیصی دارد، نه پس از مشاهده dreaded black line.
عدم وزنگذاری سه ماهه در حضور dreaded black line اکیدا توصیه نمیشود چون خطر پیشرفت به شکستگی کامل بالاست.
قطع بیسفسفونات بهتنهایی کافی نیست و جوشخوردگی را تضمین نمیکند.
