در شکستگی Juvenile Tillaux کدام لیگمان باعث جابجایی قطعه میگردد؟
پاسخ صحیح و اصل کلی:
شکستگی Juvenile Tillaux یک شکستگی Salter–Harris نوع III است که قسمت قدامیلترال دیستال تیبیا را درگیر میکند. هنگام چرخش خارجی پا، لیگامان قدامیتحتانی تیبیوفیبولار (anteroinferior tibiofibular) قطعهای از اپیفیز لترال را که هنوز فیز آن باز است، از طریق محل اتصالش میکند و جابجا میکند. بقیه فیز در این سن در حال بستهشدن یا بسته است. پس لیگامان قدامی تیبیوفیبولار عامل کندگی و جابجایی قطعه است.
رد گزینههای دیگر:
گزینه ب لیگامان خلفی تیبیوفیبولار به قطعه خلفی در شکستگی triplane و آسیبهای خلفی مرتبط است نه قطعه قدامیلترال Tillaux. گزینه ج لیگامان دلتوئید در سمت مدیال است و آسیب آن با گشادشدگی فضای مدیال و آسیب سندسموز مرتبط است. گزینه د لیگامان کالکانئوفیبولار جزء کلترال لترال است و در اسپرین اینورژن نقش دارد نه در کندگی قطعه Tillaux.
نکته بالینی:
حساسیت روی خط مفصل قدامیلترال (نه پایینتر از خط مفصل) باید شک به Tillaux را برانگیزد و نمای مورتیس برای دیدن اپیفیز دیستال تیبیا بدون همپوشانی فیبولا ضروری است.
نوجوان ۱۰ ساله دچار Torsion مچ پا شده است. در رادیوگرافی واضح شکستگی اولیه مشاهده نشده است ولی در ct scan شکستگی سالترهریس تایپ ۳ در ناحیه مالئول داخلی با جابجایی ۳mm مشاهده می شود. درمان ارجح برای کاهش خطر بسته شدن زودرس صفحه رشد کدام است؟
پاسخ صحیح و اصل کلی:
شکستگی Salter–Harris نوع III مالئول مدیال خطر بالای بستهشدن زودرس فیز دارد و جابجایی ۳ میلیمتری (بیش از آستانه ۲ میلیمتر) یک شکستگی داخلمفصلی جابجاشده است. برای کاهش خطر توقف رشد، ریداکشن آناتومیک سطح مفصل و فیز تاکید شده است و چون جابجایی بیش از ۲ میلیمتر است، جااندازی بسته بهتنهایی به اعاده آناتومیک نمیرسد؛ پس ریداکشن باز و سپس فیکساسیون با پین یا پیچ درست است.
رد گزینههای دیگر:
گزینه الف بیحرکتی صرف با گچ، جابجایی ۳ میلیمتری داخلمفصلی را اصلاح نمیکند و خطر بار فیزیال و آرتریت را باقی میگذارد. گزینه ب جااندازی بسته و گچ کوتاه فقط در شکستگیهای کمجابجا (کمتر از ۲ میلیمتر) شانس موفقیت دارد و در ۳ میلیمتر به ریداکشن آناتومیک نمیرسد. گزینه د جااندازی بسته در شکستگی داخلمفصلی جابجای ۳ میلیمتری معمولا اعاده آناتومیک نمیدهد و علاوه بر آن پریوست اغلب درون شکستگی نوع III برمیگردد و مانع ریداکشن بسته میشود؛ پس باز کردن لازم است.
نکته بالینی:
حتی ۲ میلیمتر step-off در شکستگی نوع III مالئول مدیال میتواند به بستهشدن زودرس فیز منجر شود؛ فیکساسیون باید درون اپیفیز و موازی فیز و خارج از مفصل قرار گیرد.
دختر ۱۴ سالهای بهدنبال صدمه به مچ پا در اثر افتادن دچار شکستگی مشاهده شده در رادیوگرافی که در رادیوگرافی دچار شکستگی مشاهده شده است. کدام لیگمان به قطعه جابهجا شده متصل است؟
پاسخ صحیح و اصل کلی:
دختر ۱۴ ساله نزدیک پایان رشد با شکستگی مچ پا، الگوی شکستگی انتقالی Juvenile Tillaux را مطرح میکند. در این شکستگی، لیگامان قدامیتحتانی تیبیوفیبولار (anterior inferior tibiofibular) به قطعه قدامیلترال اپیفیز که هنوز فیز آن باز است متصل بوده و هنگام چرخش خارجی پا آن را میکند و جابجا میکند. پس لیگامان متصل به قطعه جابجاشده همین لیگامان است.
رد گزینههای دیگر:
گزینه الف یک عبارت بیمعنا و دارای خطای تایپی است و لیگامان long plantar در کف پا نقشی در شکستگی Tillaux ندارد. گزینه ب لیگامان anterior talofibular جزء کلترال لترال است و در آسیب اینورژن و اسپرین درگیر میشود نه قطعه Tillaux. گزینه ج لیگامان posterior talofibular نیز جزء کلترال لترال و خلفی است و به قطعه قدامیلترال متصل نیست.
نکته بالینی:
چون فیبولا مانع جابجایی زیاد میشود، دفورمیتی بالینی در Tillaux معمولا غایب است و تورم خفیف است؛ نمای مورتیس برای رؤیت قطعه ضروری است.
