سه نمونه سوال این فصل با پاسخ تشریحی کامل. گزینه را انتخاب کنید تا پاسخ و درسنامه باز شود.
۳۲سوال در بانک این فصل
نمونه سوالها
نمونه سوال ۱ از ۳
در سونوگرافی روتین یک خانم باردار ۳۰ هفته، ضربان قلب جنین گاهی نامنظم شنیده میشود و در سمع با داپلر دستی ضربانهای اضافه و گاه یک ضربان جاافتاده دارد، ولی میانگین ضربان طبیعی است. ساختار قلب جنین در اکوکاردیوگرافی طبیعی است. محتملترین تشخیص و رویکرد صحیح کدام است؟
آریتمیهای جنینی و انقباضات زودرس دهلیزی (PAC)
تعریف و طبقهبندی:
آریتمیهای جنینی به سه دسته تقسیم میشوند: تاکیآریتمی (ضربان بیش از ۱۸۰)، برادیآریتمی (ضربان کمتر از ۱۱۰) و اکتوپی که شایعترینش انقباضات زودرس دهلیزی است
ویژگیهای PAC:
شایعترین علت ریتم نامنظم با ضربان پایه طبیعی، انقباضات زودرس دهلیزی است و بازتاب نابالغی سیستم هدایتی قلب است نکته سوال
معمولا ایزوله است و اغلب در ادامه بارداری یا دوره نوزادی خودبهخود برطرف میشود و نیاز به درمان ندارد
نکته بالینی:
چون تا حدود ۲ درصد جنینهای با PAC بعدا دچار تاکیکاردی فوقبطنی میشوند، پایش هر ۱ تا ۲ هفته تا برطرفشدن اکتوپی توصیه میشود
در جنین ۲۸ هفتهای، اکوکاردیوگرافی افزایش ناگهانی ضربان قلب به ۲۴۰ در دقیقه با انطباق دهلیزی-بطنی ۱:۱ نشان میدهد و این الگو بیش از نیمی از زمان پایدار است. قلب از نظر ساختاری سالم است و علائم اولیه نارسایی دیده میشود. مناسبترین اقدام درمانی کدام است؟
تاکیآریتمی پایدار جنینی و درمان ضدآریتمی ترانسپلاسنتایی
تعریف:
تاکیکاردی فوقبطنی پایدار با افزایش ناگهانی ضربان به ۱۸۰ تا ۳۰۰ و انطباق دهلیزی-بطنی ۱:۱ مشخص میشود؛ پایدار یعنی حضور در حداقل ۵۰ درصد زمان
اصول درمان:
در تاکیآریتمی پایدار با ضربان بطنی بالای ۲۰۰، خطر کاردیومیوپاتی و هیدروپس بالاست و درمان ضدآریتمی مادری که از جفت عبور کند برای تبدیل ریتم اندیکاسیون دارد نکته سوال
داروهای رایج شامل دیگوکسین، فلکائینید و سوتالول هستند و بسیاری مراکز اکنون فلکائینید یا سوتالول را خط اول میدانند چون عبور جفتی دیگوکسین در هیدروپس ضعیف است
نکته بالینی:
پیش از شروع و حین درمان، نوار قلب مادر گرفته میشود چون دوزها ممکن است به انتهای محدوده درمانی بزرگسال برسند
با درمان، تبدیل به ریتم طبیعی در حدود ۹۰ درصد رخ میدهد
خانم باردار ۲۴ هفتهای با لوپوس اریتماتوز سیستمیک و آنتیبادی anti-SSA/Ro مثبت مراجعه کرده است. در جنین، برادیکاردی پایدار و در اکوکاردیوگرافی بلوک کامل دهلیزی-بطنی با قلب از نظر ساختاری سالم تشخیص داده میشود. در مورد درمان با دگزامتازون مادری کدام گزینه صحیح است؟
بلوک قلبی مادرزادی ایمنیمدیاتد و محدودیت درمان کورتیکواستروئید
اتیولوژی:
در قلب از نظر ساختاری سالم، حدود ۸۵ درصد موارد بلوک دهلیزی-بطنی ناشی از عبور ترانسپلاسنتایی آنتیبادیهای مادری anti-SSA/Ro یا anti-SSB/La است
اصول درمان:
بلوک کامل درجه سه برگشتناپذیر است و درمان با دگزامتازون مادری پیشرفت از درجه دو به سه را متوقف نمیکند نکته سوال
مرور سیستماتیک بیش از ۷۰۰ بارداری با بلوک قلبی درمانشده، بهبودی در موربیدیتی یا مورتالیتی جنینی-نوزادی نشان نداد، پس استفاده از دگزامتازون برای این اندیکاسیون توصیه نمیشود
نکته بالینی:
خطر بلوک درجه سه با آنتیبادی Ro حدود ۲ درصد است ولی اگر نوزاد قبلی مبتلا بوده باشد به حدود ۲۰ درصد میرسد
هیدروکسیکلروکین در شروع زودهنگام با کاهش بروز بلوک قلبی همراه بوده و تحقیقات در این زمینه ادامه دارد
