دررفتگی‌های حاد

نقص نورولوژیک نوظهور پس از ریداکشن بسته

اصل تصمیم:

وقتی معاینه نورولوژیک پیش از ریداکشن سالم باشد و پس از ریداکشن بسته موفق به‌طور قطعی نقص کامل حسی-حرکتی پدید آید، احتمالا نرو در فضای مفصل گیر کرده یا تحت کشش مکانیکی شدید است نکته سوال. این یکی از پنج اندیکاسیون قطعی جراحی باز در دررفتگی حاد محسوب می‌شود.

پنج اندیکاسیون جراحی باز در دررفتگی حاد:

• عدم دستیابی به ریداکشن آناتومیک و کانسنتریک با تکنیک بسته زیر بیهوشی عمومی.
• ناپایداری ریداکشن، اغلب همراه با شکستگی مفصلی که نیاز به فیکساسیون دارد.
• نقص کامل نوظهور حسی-حرکتی پس از ریداکشن در حالی که پیش از آن نورولوژیک سالم بوده.
• اختلال گردش خون مستند پیش از ریداکشن که پس از آن نیز پایدار می‌ماند.
• ایسکمی پایدار با نیاز به اکسپلور و مدیریت آسیب عروقی.

ماهیت آسیب عصبی موجود پیش از ریداکشن:

• آسیب کششی (stretching) شایع‌ترین مکانیسم است و معمولا به‌طور خودبه‌خود بازمی‌گردد، بنابراین اکسپلور همزمان توصیه نمی‌شود.
• در صورت عدم بازگشت در زمان معقول، اکسپلور تأخیری مطرح می‌شود؛ ولی این تصمیم در فاز حاد گرفته نمی‌شود.

نکته بالینی:

هر آسیب نورولوژیک باید پیش و پس از ریداکشن دقیقا ثبت و در پرونده مستند شود؛ این مستندسازی برای تصمیم‌گیری بالینی و پیامد قانونی حیاتی است.

تفکیک اندیکاسیون‌های جراحی باز

پنج اندیکاسیون قطعی جراحی باز:

• شکست در دستیابی به ریداکشن آناتومیک و کانسنتریک با تکنیک بسته زیر بیهوشی عمومی، به‌علت interposition بافت نرم یا قطعه استئوکندرال.
• ناپایداری ریداکشن، اغلب وقتی شکستگی مفصلی همراه است و نیاز به فیکساسیون دارد.
• نقص کامل نوظهور حسی-حرکتی پس از ریداکشن بسته در حالی که پیش از آن نورولوژیک سالم بوده.
• نقص گردش خون مستند پیش از ریداکشن که پس از ریداکشن نیز پایدار می‌ماند.
• ایسکمی پایدار با نیاز به اکسپلور جراحی عروقی.

ماهیت نقص نورولوژیک پیش از ریداکشن:

• نقص نورولوژیک موجود پیش از ریداکشن معمولا ناشی از کشیدگی است و خودبه‌خود بهبود می‌یابد، نه اندیکاسیون اکسپلور فوری نکته سوال.
• اگر نشانه بازگشت در زمان معقول دیده نشود، اکسپلور تأخیری مطرح است؛ ولی این تصمیم در صحنه ریداکشن گرفته نمی‌شود.

نکته بالینی:

تفکیک «نقص موجود از پیش که پایدار می‌ماند» از «نقص نوظهور پساریداکشن» مهم‌ترین تصمیم بالینی در اورژانس است؛ اولی پایش‌شدنی، دومی اورژانس جراحی.

شکست ریداکشن بسته و تصمیم به جراحی باز

اصل بالینی:

وقتی چندین تلاش ظریف ریداکشن بسته زیر بیهوشی عمومی شکست خورد، ادامه با نیروی بیشتر ممکن است باعث شکستگی ایاتروژنیک سر، گردن یا شفت استخوان یا آسیب اضافی غضروفی شود نکته سوال. در این حالت جراحی باز برای رفع interposed structure و دستیابی به ریداکشن آناتومیک ضروری است.

علل شایع شکست ریداکشن بسته:

• درگیر شدن بافت نرم مانند کپسول، لابروم یا تاندون در فاصله مفصلی.
• قطعه استئوکندرال یا فراگمنت شکستگی در داخل مفصل.
• در دررفتگی هیپ، گیر کردن پیریفورمیس در استابولوم یا buttonhole شدن سر فمور از پارگی کپسول.

اصل تعداد تلاش:

• در دررفتگی هیپ، فقط دو یا سه تلاش بسته ظریف توصیه می‌شود؛ تلاش‌های مکرر با نیروی فزاینده ممنوع است.
• استفاده از image intensification ممکن است در ریداکشن کمک کند و از عوارض پیشگیری نماید.

نکته بالینی:

پیش از تلاش بسته، تیم اتاق عمل باید آماده تبدیل به جراحی باز باشد تا در صورت شکست بدون تأخیر بتوان به ریداکشن آناتومیک پرداخت.