دررفتگی‌های کهنه ریداکشن‌نشده

آستانه‌های آرتروپلاستی در chronic posterior shoulder dislocation

اندیکاسیون hemiarthroplasty:

• duration dislocation > ۶ ماه.
• defect humeral head > ۴۵-۵۰٪ articular surface نکته سوال.
• در این بیمار با ۴ ماه dislocation و defect ۴۵٪، نزدیک‌شدن به هر دو آستانه: hemi ارجح می‌شود.

نقش vیتالیتی glenoid در انتخاب implant:

• اگر glenoid normal: hemiarthroplasty.
• اگر glenoid destroyed: TSA با bone graft برای erosion خلفی.
• elderly با glenoid deficiency خلفی: reverse TSA.

تنظیم retroversion humeral component:

• duration > ۶ ماه: humeral component تقریبا neutral version.
• duration < ۶ ماه: humeral component تقریبا ۲۰° retroversion.
• اصل: هرچه dislocation طولانی‌تر، retroversion کمتر برای کاهش tendency subluxation خلفی.

چرا گزینه‌های دیگر نه:

• nonoperative: در فرد ۵۷ ساله با درد و محدودیت قابل توجه، توصیه نمی‌شود.
• جا اندازی بسته: در defect > ۲۰٪ و duration > ۳-۴ هفته virtually impossible.
• subscapularis transfer (McLaughlin): برای defect ۲۰-۴۰٪ + healthy cartilage مناسب؛ در ۴۵٪ مرز است و معمولا hemi ترجیح دارد.

Modified McLaughlin (Neer modification) در chronic posterior با defect متوسط

اندیکاسیون Modified McLaughlin (Neer modification):

• defect anteromedial humeral head ۲۰-۴۰٪ articular surface نکته سوال.
• cartilage articular healthy.
• بیمار جوان با توانایی شرکت در active rehabilitation.

اصول تکنیک Neer modification:

• resect lesser tuberosity همراه با subscapularis tendon attached.
• fix tuberosity داخل defect anteromedial با اسکروی استخوانی.
• نتیجه: healing bone-to-bone (نه tendon-to-bone مثل McLaughlin classic).

مزیت bone-to-bone healing:

• پایداری مکانیکی بالاتر در دوران healing.
• ریسک کمتر failure در follow-up.
• امکان rehabilitation سریع‌تر.

چرا گزینه‌های دیگر نه:

• Arthroplasty: برای defect > ۴۵-۵۰٪ یا duration > ۶ ماه؛ این بیمار ۲ ماه و ۳۰٪ است.
• Osteoarticular Allograft: برای defect های بسیار بزرگ که با autograft قابل پر کردن نیست؛ در ۳۰٪ بیش از حد invasive.
• Disimpaction + Bone Graft: روشی برای بازسازی مستقیم defect؛ معمولا برای دررفتگی حاد همراه شکستگی، نه chronic locked.

نکته تکمیلی:

کلید اعلامی: الف و ج. ولی طبق رفرنس گزینه صحیح: الف (Modified McLaughlin). Osteoarticular Allograft برای defectهای بسیار بزرگ‌تر است.

subscapularis transfer در chronic posterior با defect ۴۵٪ borderline در فرد جوان

ارزیابی این بیمار:

• duration ۳ هفته: کوتاه (جا اندازی بسته در defect قابل توجه > ۲۰٪ توصیه نمی‌شود).
• defect ۴۵٪: borderline — آستانه hemi در رفرنس > ۴۵-۵۰٪ است.
• جوان (۲۵ ساله) با cartilage محتمل سالم: اولویت با حفظ مفصل خود بیمار.

انتخاب procedure:

• در duration کم و بیمار جوان، تلاش برای حفظ articular surface ارجح است.
• subscapularis transfer (McLaughlin classic): پر کردن defect با tendon نکته سوال.
• در صورت defect خیلی بزرگ‌تر یا instability پس از repair: Neer modification با lesser tuberosity attached، structural autograft (iliac crest)، یا osteochondral allograft.

اصل آستانه‌ای:

• defect < ۲۵٪: posterior capsular shift (El Shewy).
• defect ۲۵-۴۰٪ + cartilage healthy: rotational osteotomy یا McLaughlin/Neer.
• defect ۴۰-۴۵٪ + جوان + duration کم: subscapularis transfer + augmentation.
• defect > ۴۵-۵۰٪ یا duration > ۶ ماه: hemi.

چرا گزینه‌های دیگر نه:

• جا اندازی بسته + ER immobilization: در defect ۴۵٪ غیرممکن.
• جا اندازی بسته + transarticular pin: همچنان غیرممکن در این defect.
• Hemi: در duration کم و فرد جوان، حفظ مفصل ارجح است؛ hemi reserve برای duration > ۶ ماه یا defect > ۴۵-۵۰٪.