تاندون‌های فلکسور و اکستانسور

پارگی تاندون EPL پس از شکستگی دیستال رادیوس و درمان با تاندون ترانسفر

پاسخ درست گزینه د: در بیمار با از دست رفتن تدریجی اکستانشن شست بدون تروما و سابقه پلاک ولار دیستال رادیوس، تشخیص پارگی تاندون اکستانسور پولیسیس لونگوس EPL ناشی از ساییدگی attrition است؛ درمان شامل خارج کردن پلاک ولار محرک به علاوه تاندون ترانسفر برای بازگرداندن اکستنشن شست است.

چرا تاندون ترانسفر و نه ترمیم مستقیم: در پارگی EPL از نوع ساییدگی، انتهای تاندون دژنره و کوتاه شده و گپ ایجاد شده مانع نزدیک کردن دو سر و ترمیم مستقیم می‌شود؛ به همین دلیل فصل تاکید می‌کند وقتی سر پروگزیمال EPL عقب نشسته یا کانترکچر عضله ایجاد شده، انتقال تاندون اکستانسور ایندیسیس پروپریوس EIP روش انتخابی است و در این حالت فقط یک خط بخیه لازم است نه دو خط که گرافت نیاز دارد.

نقش EPB در عدم رتراکشن: فصل توضیح می‌دهد که چون اددوکتور پولیسیس و ابداکتور پولیسیس برویس و اکستانسور پولیسیس برویس به اکستانسور اکسپنشن می‌چسبند، در پارگی دیستال سر پروگزیمال خیلی عقب نمی‌رود؛ اما در پارگی مزمن نوع attrition عضله دچار کانترکچر می‌شود و ترمیم مستقیم ممکن نیست.

چرا گزینه‌های دیگر غلط‌اند: الف غلط است چون ترمیم مستقیم در پارگی attrition به دلیل گپ و دژنراسیون انتهای تاندون قابل انجام نیست و خروج پلاک محرک هم نادیده گرفته شده. ب غلط است چون حتی پس از خروج پلاک، ترمیم مستقیم EPL ساییده شده ممکن نیست و باید ترانسفر انجام شود. ج غلط است چون گرافت تاندون نیازمند دو خط بخیه است و فصل صریحا انتقال EIP که فقط یک خط بخیه دارد را بر گرافت ترجیح می‌دهد، ضمن اینکه علت محرک یعنی پلاک ولار هم باید خارج شود.

ترمیم فلکسور و توانبخشی در کودکان

اصل مطلب: کودکان زیر حدود ۱۰ سال و بیماران ناهمکار نمی‌توانند پروتکل‌های حرکتی کنترل‌شده مثل کلاینرت یا دوران را بفهمند و دنبال کنند؛ بنابراین بی‌حرکتی بعد از عمل در آن‌ها گسترده‌تر و طولانی‌تر است و معمولا تا ۲۸ روز از گچ بلند بازو استفاده می‌شود.

• مطالعات نشان داده پروتکل بعد از عمل تاثیر کمی بر نتیجه ترمیم تاندون در کودکان دارد و عامل اصلی نتیجه، سن هنگام آسیب است.
• به همین دلیل در این گروه سنی روش محافظتی با گچ بلند ارجح است.

چرا گزینه‌های دیگر غلط‌اند: ب و ج غلط‌اند چون حرکت زودهنگام و پروتکل اکتیو اکستنشن و پاسیو فلکشن نیازمند همکاری و درک بیمار است که در کودک زیر ۱۰ سال قابل اطمینان نیست. د غلط است چون آتل کوتاه دست بی‌حرکتی کافی و مطمئن در کودک ناهمکار ایجاد نمی‌کند و گچ بلند ترجیح دارد.

اتصال Central Slip به قاعده فالانکس میانی

پاسخ درست گزینه ب است. در آناتومی مکانیسم اکستانسور انگشتان، تاندون اکستانسور مرکزی یا همان Central slip دقیقا به قاعده فالانکس میانی متصل می‌شود و وظیفه اکستنشن مفصل PIP را بر عهده دارد. متن فصل صریحا بیان می‌کند که قطع Central slip بین مفصل MCP و PIP منجر به از دست رفتن اکستنشن مفصل PIP می‌شود و در ادامه باعث سابلوکساسیون ولار لترال بندها و در نهایت دفورمیتی بوتونیر خواهد شد.

ساختار مکانیسم اکستانسور:

• اکستانسور دیجیتوروم کمونیس پس از عبور از روی MCP به Central slip و دو lateral band تقسیم می‌شود.
• Central slip به فالانکس میانی و terminal extensor tendon که از پیوستن دو لترال بند ساخته می‌شود به فالانکس دیستال می‌رسد.
• در کودک، فیزیس فالانکس میانی درست در همان محل اتصال Central slip قرار دارد، لذا آسیب آن می‌تواند همراه با آسیب Central slip باشد نکته سوال.

چرا گزینه‌های دیگر غلط‌اند: الف غلط است چون Extensor Pollicis Longus اکستانسور بلند شست است و به فالانکس دیستال شست متصل می‌شود نه به فالانکس میانی انگشتان. ج غلط است چون Extensor Pollicis Brevis اکستانسور کوتاه شست است و به قاعده فالانکس پروگزیمال شست می‌رسد. د غلط است چون Abductor Pollicis Longus یک ابداکتور شست است که به قاعده متاکارپ اول متصل می‌شود و اصلا جزو مکانیسم اکستانسور انگشتان نیست.