بیمار با آسیب شدید نسج نرم اندام فوقانی و فقدان پوست در محل ضایعه مراجعه نموده است. در معاینه بالینی آسیب عصبی دارد. درمان پیشنهادی شما چیست؟
در آسیب شدید نسج نرم همراه با فقدان پوست، پوشش پوستی یک اولویت است و باید هرچه سریعتر انجام شود، اما ترمیم عصب در این شرایط ثانویه و تاخیری است؛ پس گزینه د درست است.
چرا پوشش زودرس و ترمیم تاخیری: کمپل تصریح می کند که در آسیب های نسجی متعدد، به ویژه با فقدان پوست، ترمیم عصب ثانویه است و فقط پس از به دست آمدن پوشش پوستی خوب اندیکاسیون دارد. در آسیب شدید نسج نرم، پوشش پوست اولویت دارد چون وسعت آسیب داخل عصبی ناشناخته است و بهتر است ۳ تا ۶ هفته صبر شود تا مرز اسکار داخل عصبی مشخص شده و در زمان ترمیم، تطابق دقیق تر دو سر عصب ممکن گردد. شش هفته در گزینه د دقیقا در همین بازه قرار می گیرد.
چرا گزینه های دیگر غلط اند: گزینه الف غلط است چون ترمیم همزمان عصب در بستر آسیب شدید و آلوده با ریداکشن دقیق دو سر عصب سازگار نیست و کمپل ترمیم را ثانویه می داند نه همزمان. گزینه ب غلط است چون ترمیم عصب در روز اول پیش از پوشش پوستی، در آسیب با فقدان پوست توصیه نشده و اولویت با پوشش است. گزینه ج غلط است چون پوشش پوستی نباید تاخیری باشد؛ پوشش پوست یک اولویت و زودرس است و تنها ترمیم عصب تاخیری می شود.
آقای ۵۲ ساله با شکایت از ضعف پیش رونده حرکات دست راست مراجعه میکند. در معاینه آتروفی عضلات بین استخوانی داشته و حس سطح ولار انگشتان چهارم و پنجم کاهش یافته است. ولی حس دورسال این انگشتان نرمال است. تحت فشار بودن عصب از کدام ناحیه مطرح میباشد؟
سندرم کانال گویان — تفکیک از ضایعات پروگزیمال اولنار
تفسیر تشخیصی: در این بیمار آتروفی بین استخوانی ها (عضلات اینترینسیک اولنار) همراه با کاهش حس ولار انگشتان چهارم و پنجم اما حفظ حس دورسال، دقیقا الگوی فشار عصب اولنار در مچ (کانال گویان) است.
چرا حس دورسال حفظ می شود: کمپل تصریح می کند که شاخه دورسال عصب اولنار در حدود ۵ سانتی متر یا بیشتر پروگزیمال تر از مچ از تنه اصلی جدا می شود؛ بنابراین گیرافتادگی عصب در کانال گویان در مچ، دیستال تر از انشعاب شاخه دورسال قرار می گیرد و حس دورسال انگشتان را درگیر نمی کند.
چرا گزینه های دیگر غلط اند: گزینه الف (ناحیه اپی کوندیل، یعنی سندرم کوبیتال) غلط است چون ضایعه اولنار در آرنج شاخه دورسال را هم درگیر می کند و حس دورسال نباید نرمال باشد. گزینه ب (بین دو سر فلکسور کارپی اولناریس) نیز محل فشار در آرنج است و حس دورسال را حفظ نمی کند. گزینه د (دنده گردنی) غلط است چون سندرم خروجی قفسه سینه الگوی محدود به توزیع اولنار با حفظ حس دورسال را توجیه نمی کند.
بر اساس شواهد موجود حداکثر فرصت تاخیر در ترمیم عصب اولنار با آسیب Low برای برگشت فعالیت عضلات اینترینسیک و حس انگشتان به ترتیب چند ماه است؟
زمان بندی برگشت موتور و حس در ترمیم عصب. متن کمپل صراحتا میگوید ری اینرویشن عضله دنرو تا حدود ۱۲ ماه ممکن است رخ دهد و پس از ان تغییرات برگشت ناپذیر در سلول عضلانی ایجاد میشود، و برگشت حس حتی تا ۲ سال (۲۴ ماه) پس از اسیب گزارش شده است. این ارقام ۱۲ ماه برای موتور و ۲۴ ماه برای حس با هیچ کدام از گزینه های ۹ و ۱۵ ماه در سوال خوانایی ندارد. بنابراین متن فصل عدد تصمیم ساز مطابق گزینه ها را ارائه نمیدهد و پاسخ از روی این فصل قابل استخراج نیست و ایندترمینیت علامت میخورد.
متن مرجع: «The reinnervation of denervated muscle may occur 12 months later; however, after that period, irreversible changes occur in the muscle cells and there is little hope of recovery of motor function after reinnervation. The return of sensation has been observed when nerve repair has been performed 2 years after injury.»
توجه: متن کتاب این سوال را قطعی نمیکند؛ کلید دفترچه (الف) نگه داشته شد.
