دست آرتریتی

پارگی اکستانسور بلند شست در دست روماتویید و انتقال تاندون

پاسخ صحیح: گزینه الف، یعنی اکستانسور اختصاصی انگشت (Extensor Indicis Proprius / EIP).

چرا EIP: در دست روماتویید، اکستانسور پولیسیس لونگوس به علت مسیر پیچ‌خورده خود اغلب در محل توبرکل لیستر و کمپارتمان سوم اکستانسوری دچار سایش و پارگی می‌شود. کمپل تصریح می‌کند که پارگی تاندون اکستانسور بلند شست را می‌توان با انتقال اکستانسور اختصاصی انگشت ترمیم کرد و این یک انتقال شایع و مفید است؛ نه‌تنها در روماتویید بلکه هر زمان که اکستانسور بلند شست به علل دیگر پاره شود. EIP یک تاندون اضافی با اکسکورشن مناسب است که برداشتنش نقص قابل‌توجهی در اکستنشن انگشت اشاره باقی نمی‌گذارد، چون اکستانسور مشترک همچنان انگشت را اکستنشن می‌دهد.

چرا گزینه‌های دیگر غلط‌اند: گزینه ب (فلکسور سطحی) یک فلکسور است و در رفرنس به‌عنوان موتور برای پارگی اکستانسور بلند شست معرفی نشده؛ سابلیمیس بیشتر برای پارگی چند تاندون اکستانسور انگشتان به کار می‌رود نه برای اکستانسور بلند شست ایزوله. گزینه ج (پالماریس لونگوس) در این فصل برای پارگی اکستانسور بلند شست توصیه نشده و کاربردش بیشتر اینترپوزیشن یا گرافت است. گزینه د (اکستانسور کوتاه شست) خودش بخشی از مکانیسم اکستانسوری شست است و در رفرنس به‌عنوان جایگزین فقط برای پارگی اکستانسور انگشت کوچک ذکر شده، نه به‌عنوان انتخاب اول برای اکستانسور بلند شست.

اولویت‌بندی جراحی در دست و اندام فوقانی روماتویید

ترتیب اولویت: کمپل ترتیب نزولی اولویت جراحی را چنین می‌آورد: ستون فقرات، پا، هیپ، زانو، مچ، شانه، شست، آرنج و انگشتان.

• در میان مفاصل اندام فوقانی (مچ، شانه، شست، آرنج، انگشتان) مچ بالاترین اولویت را دارد و باید اول اصلاح شود.
• دلیل آن این است که وقتی آرتروپلاستی یا آرترودز مچ اندیکاسیون دارد، باید ابتدا انجام شود چون موقعیت مچ تعادل تاندون‌های فلکسور و اکستانسور انگشتان را تعیین می‌کند؛ بنابراین جراحی‌های دیستال‌تر تا تثبیت مچ به تعویق می‌افتند.

چرا گزینه‌های دیگر غلط‌اند: گزینه ب (شانه) در ترتیب اولویت بعد از مچ قرار دارد. گزینه ج (آرنج) پایین‌تر از مچ و شانه و شست در فهرست اولویت است. گزینه د (شست) نیز بعد از مچ و شانه می‌آید؛ هرچند زمان جراحی مچ می‌توان اقدامی مثل آرترودز مفصل متاکارپوفالانژیال شست را هم همزمان انجام داد، ولی اولویت اول خود اصلاح با مچ است نه شست.

پارگی چند تاندون اکستانسور انگشتان در روماتویید و انتخاب درمان

پاسخ صحیح: گزینه ج، یعنی تاندون ترانسفر (انتقال تاندون).

چرا انتقال تاندون: عدم توانایی اکستنشن انگشتان سوم، چهارم و پنجم در زمینه روماتویید مزمن، به معنای پارگی سه تاندون اکستانسور مشترک (میانی، حلقه و کوچک) است؛ معمولا اول انگشت کوچک و سپس حلقه (سندرم ون-جکسون) و به‌دنبال آن انگشتان رادیال‌تر درگیر می‌شوند. کمپل تصریح می‌کند وقتی سه تاندون اکستانسور میانی، حلقه و کوچک برای مدتی پاره شده‌اند، انتقال یک موتور (تاندون ترانسفر) اندیکاسیون دارد و یک منبع قابل‌قبول برای این موتور، سابلیمیس انگشت حلقه است. چون از پارگی حدود یک ماه گذشته و ترمیم مستقیم سر تا سر ممکن نیست، انتقال تاندون درمان منطقی است.

چرا گزینه‌های دیگر غلط‌اند: گزینه الف (آرترودز) برای ناتوانی اکستنشن ناشی از پارگی تاندون درمان اولیه نیست؛ آرترودز برای ناپایداری و تخریب مفصلی به کار می‌رود نه برای جایگزینی موتور اکستانسور. گزینه ب (بازسازی دو مرحله‌ای) در این فصل برای پارگی اکستانسور روماتویید مطرح نشده و رویکرد استاندارد نیست. گزینه د (ترمیم ثانویه / ترمیم مستقیم تاخیری) وقتی چند هفته از پارگی گذشته و انتهای تاندون‌ها جمع‌شده‌اند معمولا امکان‌پذیر نیست و رفرنس برای پارگی چندتاندونی طولانی‌مدت، انتقال موتور را توصیه می‌کند نه ترمیم ثانویه.