از بیمار درخواست میکنیم تست زیر را انجام دهد. این تست برای معاینه کدام تاندون زیر است؟
تست معاینه ابداکتور کوتاه شست و عصب مدین
اهمیت در تونل کارپ: عضله ابداکتور پولیسیس برویس عضله اصلی تنار است که توسط عصب مدین عصب دهی می شود و معاینه آن شاخص کلیدی عملکرد حرکتی عصب مدین در سندرم تونل کارپ به شمار می رود. در فشار طول کشیده عصب مدین آتروفی عضلات تنار رخ می دهد که در حدود نیمی از بیمارانی که جراحی می شوند دیده شده است.
روش انجام و تفسیر: اگر شست به طور فعال در ابداکشن پالمار یعنی در صفحه عمود بر کف دست نگه داشته شود و انقباض ابداکتور پولیسیس برویس لمس گردد این عضله سالم است. تست نشان داده شده مختص همین عضله است.
چرا گزینههای دیگر غلطاند: ابداکتور بلند شست و اکستانسور کوتاه شست عضلات کمپارتمان اول و عصب دهی شده توسط عصب رادیال هستند و در تست ابداکشن پالمار ارزیابی نمی شوند. اکستانسور بلند شست نیز عصب رادیال است و وظیفه اکستنشن شست را دارد نه ابداکشن پالمار. هیچ یک شاخص عملکرد عصب مدین در تونل کارپ نیستند.
خانم ۳۰ ساله تایپیست از سه ماه قبل دچار پارستزی گهگاه (موقع کار و شبانه) در انگشتان ۴ و ۵ دست راست شده و همچنین از ضعف در انجام حرکات ظریف دست شاکی است. در معاینه علامت تینل در اپیکندیل داخلی آرنج مثبت ولی در تستهای ابژکتیو قدرت عضلات اینترینسیک دست طبیعی است. در این مرحله کدام یک از توصیههای درمانی صحیحتر است؟
درمان محافظهکارانه سندرم تونل کوبیتال خفیف تا متوسط
ماهیت بیمار: پارستزی در توزیع عصب اولنار (انگشتان ۴ و ۵)، تینل مثبت روی اپیکندیل داخلی و قدرت اینترینسیک طبیعی یعنی درگیری خفیف تا متوسط است؛ در این مرحله درمان غیرجراحی خط اول است.
نکته رفرنس: در سندرم تونل کوبیتال خفیف تا متوسط، به بیمار آموزش داده میشود که از فلکشن طولانی مدت آرنج در محیط کار اجتناب کند و برای خواب اسپلینت اکستنشن آرنج داده میشود؛ درمان محافظهکارانه معمولا سه ماه قبل از تصمیم به جراحی ادامه مییابد. اجتناب از فلکشن طولانی آرنج اصلیترین و درستترین توصیه اولیه است.
چرا گزینههای دیگر غلطاند: الف غلط است چون ضعف ذهنی و گذرا بدون افت ابژکتیو قدرت اینترینسیک، اندیکاسیون جراحی فوری نیست و ابتدا باید محافظهکاری شود. ب غلط است چون رفرنس برای تونل کوبیتال تزریق کورتیکواسترویید را بهعنوان درمان استاندارد توصیه نکرده است؛ خط اول اصلاح فعالیت و اسپلینت است. ج غلط است چون رفرنس صریحا تاکید میکند اسپلینت نباید با ساعد در پروناسیون بسته شود زیرا پروناسیون علایم را تشدید میکند؛ پس قید پروناسیون این گزینه را نادرست میسازد.
بیماری ۶ ماه بعد از عمل جراحی ریلیز کانال کارپ با علایم سندروم کانال کارپ مراجعه کرده است. برای بیمار تصمیم به ریلیز مجدد کانال کارپ گرفتهاید. در کدام یک از موارد زیر پیش آگهی ریلیز مجدد بهتر است؟
پیشآگهی جراحی مجدد در تونل کارپ عودکرده یا برطرفنشده
اصل کلیدی: عود علایم پس از یک دوره بهبودی (یعنی بیمار ابتدا پاسخ خوب داده و بعد عود کرده) الگوی پیشآگهی بهتری برای ریلیز مجدد دارد نسبت به علایم برطرفنشده از همان ابتدا.
نکته رفرنس: رفرنس تصریح میکند تسکین موقت پس از تزریق کورتیکواسترویید یک علامت پیشآگهی خوب هنگام بررسی برای عمل مجدد است. همچنین بیماران با نوار عصب طبیعی پیش از عمل، پرونده غرامت و علایم پایدار و بیش از یک عمل قبلی، نتایج بدتری دارند. پاسخ موقت قبلی به جراحی نیز همان منطق پیشآگهی مطلوب را دارد.
چرا گزینههای دیگر غلطاند: الف غلط است چون نوار عصب طبیعی پیش از عمل با نتیجه بدتر همراه است. ب غلط است چون عدم پاسخ به تزریق کانال یعنی نبود علامت پیشآگهی خوب؛ بر عکس، پاسخ موقت به تزریق نشانه مطلوب است. ج غلط است چون علایم پایدار و بیش از یک عمل قبلی با شانس بالاتر عدم بهبود یا بدتر شدن درد پس از عمل همراه است.
