برای اصلاح جراحی هالوکس والگوس کدام مورد میتواند اندیکاسیون double/triple first ray osteotomy میباشد؟
اندیکاسیون استئوتومی دابل/تریپل ری اول
اصل کلیدی:
آلگوریتم هالوکس والگوس، برای مفصل congruent با ناپایداری مفصل متاتارسوکونئیفرم (تارسومتاتارسال) اول، استئوتومی دابل/تریپل ری اول (یا فیوژن متاتارسوکونئیفرم با پروسیجر نرمبافت دیستال) را پیشنهاد میدهد. ناپایداری/هایپرموبیلیتی مفصل متاتارسوکونئیفرم اندیکاسیون اصلی اصلاح چندسطحی ری اول است.
رد سایر گزینهها:
گزینه الف (اینترمتاتارسال بیش از ۱۳) بهتنهایی با یک استئوتومی پروگزیمال یا دیافیزیال قابلاصلاح است و اندیکاسیون انحصاری دابل/تریپل نیست. گزینه ب (تغییرات آرتروزی MTP) اندیکاسیون آرترودز یا رزکشن آرتروپلاستی است نه استئوتومی چندگانه. گزینه ج (congruent بودن) بهخودیخود اندیکاسیون دابل/تریپل نیست؛ بلکه congruency همراه با ناپایداری متاتارسوکونئیفرم یا زاویه مفصلی دیستال بالا مطرح میشود.
نکته بالینی:
در مفصل congruent، اصلاح باید congruency را حفظ کند؛ استئوتومیهای چندگانه ری اول اجازه میدهند هم واروس متاتارس و هم زاویه مفصلی دیستال بدون قربانیکردن congruency اصلاح شوند.
خانم ۳۵ ساله با هالوکس والگوس ۵۰ درجه و اینترمتاتارسال ۱۱ درجه و در لیست عمل اصلاحی قرار میگیرد. به دلیل سالم نبودن سطوح مفصلی تصمیم به فیوژن مفصل متاتارسوفالانژیال میگیرد. برای کم کردن زاویه اینترمتاتارسال چه تکنیکی را همزمان با فیوژن ترجیح میدهید؟
انتخاب تکنیک کاهش اینترمتاتارسال همراه با آرترودز MTP
اصل کلیدی:
آرترودز مفصل متاتارسوفالانژیال اول بهخودیخود حدود ۴ تا ۵ درجه زاویه اینترمتاتارسال را کاهش میدهد، بنابراین رفرنس تصریح میکند استئوتومی پروگزیمال متاتارس همراه با آرترودز جز در شدیدترین دفورمیتیها اندیکاسیون ندارد. در این بیمار با اینترمتاتارسال ۱۱ درجه و هالوکس والگوس ۵۰ درجه، دفورمیتی والگوس شدید است اما اینترمتاتارسال نسبتا بالا نیست؛ وقتی لازم باشد اصلاح استخوانی به فیوژن افزوده شود، استئوتومی crescentic پروگزیمال متاتارس روش منتخب برای کاهش واروس متاتارس اول است چون طول متاتارس را کم تغییر میدهد.
رد سایر گزینهها:
گزینه الف نادرست است چون chevron یک استئوتومی displacement دیستال برای دفورمیتی خفیف تا متوسط است و در کنار آرترودز برای کاهش واروس پروگزیمال متاتارس نقش اصلاحی قدرتمند ندارد. گزینه ج نادرست است چون با والگوس ۵۰ درجه و سطوح مفصلی غیرسالم، صرف فیوژن کافی نیست و کاهش واروس متاتارس اول مطرح است. گزینه د نادرست است چون فیوژن تارسومتاتارسال (لاپیدوس) برای هایپرموبیلیتی و ناپایداری ری اول است و ترکیب دو آرترودز در یک ری منطقی نیست؛ روش استاندارد افزودن استئوتومی crescentic پروگزیمال است.
نکته بالینی:
حین آرترودز باید با حرکتدادن مفصل، congruentترین موقعیت یافته شود؛ صافکردن اجباری شست در حضور اینترمتاتارسال اصلاحنشده ممکن است به ایمپینجمنت و incongruency بینجامد.
خانم ۶۰ ساله به دلیل هالوکس والگوس دفورمیتی کاندید عمل جراحی میباشد. بیمار به دلیل شدت درمان داروئی میباشد. در بررسی انجام شده IM angle 18 درجه و HV angle 38 درجه میباشد. همهی روشهای جراحی جهت اصلاح دفورمیتی توصیه میگردد، بجز:
روش نامناسب اصلاح هالوکس والگوس با اینترمتاتارسال بالا
اصل کلیدی:
محدودیت اصلاح در scarf در درجه اول عرض متاتارس اول است و این استئوتومی برای اینترمتاتارسال تا حدود ۱۵ درجه مناسبتر است. در اینترمتاتارسال ۱۸ درجه (دفورمیتی شدیدتر)، scarf ممکن است اصلاح کافی فراهم نکند، در حالی که استئوتومی پروگزیمال crescentic، لاپیدوس و Ludloff (دیافیزیال) برای اینترمتاتارسال بالاتر مناسبترند. بنابراین scarf روشی است که توصیه نمیشود.
رد سایر گزینهها (روشهای مناسب):
گزینه الف (proximal crescentic) برای اینترمتاتارسال ۲۰ تا ۲۵ درجه و والگوس بالا مناسب است. گزینه ب (Lapidus) برای اینترمتاتارسال بالا و ناپایداری ری اول کاربرد دارد. گزینه د (Ludloff) استئوتومی مایل دیافیزیال با اصلاح زاویهای از طریق چرخش است که اصلاح بیشتری از scarf فراهم میکند.
نکته بالینی:
هرچه متاتارس پهنتر باشد scarf اصلاح بیشتری میدهد، اما برای اینترمتاتارسال بالا (حدود ۱۸ درجه به بالا) استئوتومیهای پروگزیمال یا لاپیدوس انتخاب مطمئنترند.
