آقای ۵۰ ساله با کالوزیته دردناک دورسال انگشت دوم با شما مراجعه میکند. در معاینه و رادیوگرافی، فلکشن کانتراکچر فیکس در PIP و ساب لاکسیون در MTP به صورت ولگوس مشهود است. کدام اقدام در حین جراحی بیمار صحیح نیست؟
این بیمار کانتراکچر فلکسیونی ثابت مفصل اینترفالانژیال پروگزیمال همراه با سابلاکسیشن والگوس مفصل متاتارسوفالانژیال دارد که الگوی کلاسیک کراساوور تو است. بر اساس متن، درمان جراحی این دفورمیتی شامل رزکسیون کوندیلهای فالانکس پروگزیمال، درمودز، ترمیم لیگامان کولترال و کپسول، و انتقال تاندون اکستانسور دیجیتوروم بریویس از زیر لیگامان ترانسورس متاتارسال است.
چرا گزینههای دیگر درستاند:
رزکسیون کوندیل فالانکس پروگزیمال و درمودز پایه اصلاح کانتراکچر ثابت PIP در کراساوور تو و هامر توی متوسط است. انتقال اکستانسور دیجیتوروم بریویس روش شناختهشده اصلاح انحراف صفحه محوری انگشت دوم است و کشش اصلاحکننده لیگامان کولترال لترال درگیر را بازسازی میکند، پس این سه گزینه اقدامات صحیح حین جراحی این دفورمیتیاند.
چرا گزینه درست همین است:
تنوتومی فلکسور دیجیتوروم لانگوس اقدام درمانی مالت تو در سطح مفصل اینترفالانژیال دیستال است و در اصلاح کراساوور تو با کانتراکچر PIP و سابلاکسیشن MTP جایگاهی ندارد؛ پس این گزینه اقدام صحیح حین جراحی این بیمار نیست.
نکته بالینی:
توجه به اصلاح همزمان دفورمیتی انگشت کوچک حیاتی است، چون ناکامی در اصلاح آن میتواند به عود دفورمیتی هالوکس منجر شود.
خانم ۲۵ سالهای به علت Hammer toe deformity خفیف و علامتدار انگشت دوم مراجعه کرده است. درمان جراحی انتخابی کدام است؟
در دفورمیتی هامر توی خفیف و فلکسیبل علامتدار بدون کانتراکچر ثابت در مفاصل متاتارسوفالانژیال و اینترفالانژیال پروگزیمال، بر اساس متن انتقال فلکسور به اکستانسور با استفاده از فلکسور دیجیتوروم لانگوس روش توصیهشده است؛ این پروسیجر نرمبافتی در بیماران جوان زیر ۳۰ سال با قوس نرمال یا پلانوالگوس قابلاعتمادتر است. بیمار ۲۵ ساله این معیارها را دارد.
چرا گزینههای دیگر نادرستاند:
رزکسیون کوندیل با کپسولوتومی MTP روش هامر توی متوسط یا شدید با کانتراکچر ثابت است نه دفورمیتی خفیف فلکسیبل. تطویل EDL و بریدن لیگامان کولترال بخشی از اصلاح اکستنشن ثابت متاتارسوفالانژیال در دفورمیتی شدید است. رزکسیون کوندیل فالانکس میانی و تنوتومی FDL مربوط به مالت تو (مفصل اینترفالانژیال دیستال) است نه هامر توی خفیف.
نکته بالینی:
درمان محافظهکارانه هامر تو معمولا ناامیدکننده است، ولی در دفورمیتی فلکسیبل خفیف، انتقال فلکسور به اکستانسور با هدف رفع نقش دفورمکننده فلکسور دیجیتوروم لانگوس انجام میشود.
جوان ۲۰ سالهای به علت دفورمیتی hammer toe انگشت سوم مراجعه کرده که در معاینه دفورمیتی ثابت (فیکس) مفصل PIP دارد. مناسبترین درمان کدام است؟
کلید این سوال بر تمایز دفورمیتی فیکس از فلکسیبل استوار است. در دفورمیتی هامر تو با کانتراکچر فلکسیونی ثابت مفصل اینترفالانژیال پروگزیمال، بر اساس متن کمپل پروسیجرهای نرمبافتی صرف (مثل انتقال یا آزادسازی فلکسور دیجیتوروم لانگوس) به اصلاح پایدار منجر نمیشوند و پروسیجر استخوانی-مفصلی لازم است؛ شایعترین روشها رزکسیون مفصل اینترفالانژیال پروگزیمال یا آرترودز آن است. متن صراحتا یکی از معیارهای پروسیجر نرمبافتی را نبود کانتراکچر فلکسیونی ثابت در مفصل اینترفالانژیال پروگزیمال ذکر میکند؛ پس در دفورمیتی فیکس آرترودز PIP اقدام موثرتر است.
چرا گزینههای دیگر نادرستاند:
آزادسازی فلکسور دیجیتوروم لانگوس بهتنهایی برای دفورمیتی فیکس کافی نیست چون کانتراکچر ثابت مفصلی را اصلاح نمیکند. افزودن کاپسولوتومی PIP به آزادسازی فلکسور همچنان یک رویکرد نرمبافتی است و در کانتراکچر استقراریافته اصلاح پایدار نمیدهد. انتقال (ترانسفر) فلکسور به اکستانسور صرفا در هامر توی فلکسیبل علامتدار بیمار جوان زیر ۳۰ سال بدون کانتراکچر ثابت اندیکاسیون دارد، نه در دفورمیتی فیکس.
نکته بالینی:
فقط انگشت علامتدار باید جراحی شود و بدشکلی صرف بدون علامت اندیکاسیون کافی برای جراحی نیست؛ کیرشنر وایر روش موثر و کمهزینه فیکساسیون اصلاح هامر تو است.
