خانم ۳۶ ساله مبتلا به روماتوئید آرتریت با درگیری فورفوت و میدفوت به شما مراجعه کرده است. کفش طبی مناسب ایشان کدام است؟
انتخاب کفش طبی در درگیری فورفوت و میدفوت آرتریت روماتوئید
اصل بنیادی:
رفرنس صراحتا بیان میکند کفش با جلوپنجه پهن و کف راکر اغلب در بیماران با آرتریت میدفوت و فورفوت بسیار موفق است، و افزودن صفحه کربن یا شنک فولادی با سفتکردن کفش، حرکت دردناک در میدفوت و فورفوت را محدود میکند.
انطباق با بیمار:
در درگیری همزمان فورفوت و میدفوت، سه جزء جلوپنجه پهن، کف راکر و کف سفت دقیقا همان ترکیبی است که رفرنس برای کاهش درد و بهبود راه رفتن توصیه کرده است.
جلوپنجه پهن فشار روی برجستگیهای استخوانی فورفوت را کاهش میدهد و کف راکر همراه کف سفت درد میدفوت را کم میکند.
رد سایر گزینهها:
ثبت ستاره روی گزینه ج بر پایه رفرنس انجام شد چون کلید اصلی این سوال گزینه د بود اما متن رفرنس دقیقا ترکیب جلوپنجه پهن، کف راکر و کف سفت را نام میبرد و توماس هیل را برای فورفوت و میدفوت روماتوئید ذکر نمیکند، لذا کلید بر اساس رفرنس به گزینه ج منتقل شد.
توماس هیل برای حمایت قوس طولی مدیال است نه درمان اختصاصی درگیری فورفوت و میدفوت روماتوئید.
وج هیل و سول مدیال راستای پاشنه را تغییر میدهد و جزو ترکیب توصیهشده رفرنس برای این درگیری نیست.
در بیمار آرتریت روماتوئید کاندید عمل جراحی Foot وجود تمام فاکتورهای زیر روند بهبودی زخم پس از عمل را مختل میکنند، به جز:
فاکتورهای موثر بر ترمیم زخم در جراحی پای روماتوئید
اصل بنیادی:
رفرنس صراحتا بیان میکند که استفاده از متوترکسات، طلا، داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی، استروئید یا هیدروکسیکلروکین در دوره حول عمل، در سی بیمار آرتریت روماتوئید با افزایش عوارض ترمیم زخم یا عفونت همراه نبوده است، پس متوترکسات روند بهبودی زخم را مختل نمیکند و همین گزینه استثناست.
انطباق با گزینهها:
ماکول و پاپول روی پوست نشانه واسکولیت است که با فشار سفید نمیشود و خطر اختلال ترمیم زخم را بالا میبرد، پس عامل مختلکننده است.
نامتقارن بودن نبضهای پدال نشانه اختلال خونرسانی محیطی است و رفرنس مشاوره عروق پیش از جراحی را الزامی میداند، پس عامل مختلکننده است.
هایپراستزی پوست پا میتواند نشانه نوروپاتی و واسکولیت اعصاب محیطی باشد و بیمار باید از نظر نقص حسی دقیق بررسی شود، پس جزو عوامل نگرانکننده ترمیم است.
رد گزینه نادرست (کلید):
ثبت ستاره روی گزینه ج بر پایه رفرنس انجام شد چون کلید اصلی این سوال گزینه ب بود اما متن رفرنس فقط متوترکسات و سایر داروها را بیاثر بر ترمیم زخم میداند نه نبض نامتقارن را، لذا تنها استثنای واقعی متوترکسات است و کلید به گزینه ج منتقل شد.
در بیمار غیردیابتی فشار مچ ۹۰ میلیمتر جیوه یا نسبت مچ به بازوی ۰.۷ یا بیشتر باید ترمیم زخم فورفوت را ممکن سازد، پس نبض نامتقارن یک عامل خطر واقعی است نه استثنا.
در صورت قطع داروهای آنتی روماتوئید(DMARDs) قبل از اعمال جراحی الکتیو پا و مچ پا چه زمان میتوان مجدد اقدام به شروع دارو نمود؟
زمان شروع مجدد داروهای آنتی روماتوئید بعد جراحی الکتیو پا و مچ پا. متن فصل ۸۵ کمپل تنها بیان میکند که مصرف متوترکسات، طلا، NSAID، استروئید و هیدروکسی کلروکین در دوره پری اپراتیو با اختلال ترمیم زخم یا عوارض عفونی همراه نبوده است، و اصلا درباره اینکه اگر DMARD قبل عمل قطع شود چه زمانی باید مجدد شروع گردد سخنی نمیگوید. هیچ جمله ای در دو پارت این فصل، چهار گزینه (بلافاصله بعد عمل، بعد بهبود کامل زخم، هنگام flare up ارتریت، یا هنگام بالا رفتن RF و CRP و ESR) را از هم تفکیک نمیکند و واژه های biologic، flare یا restart در متن وجود ندارد. بنابراین این سوال با متن ارجاع قابل داوری نیست و INDETERMINATE علامت میخورد. تصمیم گیری درباره پاسخ درست باید به منبع پری اپراتیو اختصاصی (مثل گایدلاین ACR) واگذار شود، نه به حافظه، چون همین قضاوت از حافظه همان خطایی است که این فرایند برای جلوگیری از آن ساخته شده است.
متن مرجع: «The use of methotrexate, gold, nonsteroidal antiinflammatory medications, steroids, or hydroxychloroquine in the perioperative period was not found to contribute to postoperative healing or infectious complications in 30 patients with rheumatoid arthritis.»
توجه: متن کتاب این سوال را قطعی نمیکند؛ کلید دفترچه (ب) نگه داشته شد.
