خانم ۴۵ ساله با درد و ناراحتی در مدیال ساق و مچ پا که با پارستزی و دیسستزی در کف پا مراجعه کرده است. علایم حدود ۱۸ ماه وجود دارد و حادثه مشخصی را به یاد نمیآورد. تست eversion dorsiflexion و تست triple compression مثبت میباشد. در سیتیاسکن و ام ار ای ضایعه مشخصی دیده نشده است. یک ماه درمانهای کنسرواتیو ناموفق بوده است. اقدام بعدی کدام است؟
پاسخ و دلیل:
تابلوی درد مدیال مچ و ساق با پارستزی و دیساستزی کف پا همراه با تستهای پروووکاتیو مثبت (eversion-dorsiflexion و triple compression) تشخیص سندرم تونل تارسال را مطرح میکند. وقتی درمان محافظهکارانه شکست بخورد، رلیز جراحی کانال تارسال اندیکاسیون مییابد و MRI/CT منفی تشخیص یا اندیکاسیون جراحی را رد نمیکند.
رد سایر گزینهها:
سینووکتومی تیبیال خلفی برای تنوسینوویت تاندون تیبیال خلفی است نه آنتراپمنت عصب. حذف Os trigonum برای سندرم گیرافتادگی خلفی مچ (posterior impingement) است نه تونل تارسال. ادامه درمان غیرجراحی پس از شکست یک دوره کامل محافظهکارانه و علائم پایدار ۱۸ ماهه توجیه ندارد.
نکته بالینی:
تست منفی الکترودیاگنوز یا تصویربرداری منفی منع جراحی نیست؛ تشخیص بالینی همراه با تستهای پروووکاتیو مثبت کافی است.
در triple compression test جهت بررسی سندرم تارسال تانل خلفی، پا در چه وضعیتی قرار داده میشود؟
پاسخ و مکانیسم:
تست فشار سهگانه با قرار دادن مچ در پلانتارفلکشن و پا در اینورژن انجام میشود تا فشار داخل کمپارتمان تونل تارسال بالا برود، سپس فشار دیجیتال روی عصب تیبیال خلفی اعمال میگردد تا علائم تحریک شود. حساسیت این تست حدود ۸۶ درصد و اختصاصیت آن نزدیک ۱۰۰ درصد گزارش شده است.
رد سایر گزینهها:
ترکیب دورسیفلکشن و اورژن مربوط به تست دورسیفلکشن-اورژن (Kinoshita) است که در آن مچ به طور غیرفعال حداکثر اورت و دورسیفلکس و متاتارسوفالانژیالها نیز حداکثر دورسیفلکس میشوند و ۵ تا ۱۰ ثانیه نگه داشته میشود، نه تست فشار سهگانه. وضعیت پلانتارفلکشن همراه با اورژن و نیز دورسیفلکشن همراه با اینورژن هیچکدام مانور توصیفشده فشار سهگانه نیستند و فشار داخل تونل را به شکل مطلوب بالا نمیبرند.
نکته بالینی:
هر دو تست پروووکاتیو با افزایش فشار داخل تونل علائم را بازتولید میکنند و در کنار شرححال دقیق به تشخیص بالینی کمک میکنند.
کدام یک از موارد زیر در بیمار با cavus deformity کمتر دیده میشود؟
پاسخ و دلیل:
در پای کاووس مفاصل متاتارسوفالانژیال دچار هایپراکستنشن میشوند نه هایپرفلکشن؛ عدمتعادل عضلات اینترینزیک باعث پلانتارفلکشن متاتارسها، هایپراکستنشن مفاصل متاتارسوفالانژیال و هایپرفلکشن مفاصل اینترفالانژیال (پنجهای شدن انگشتان) میشود. بنابراین هایپرفلکشن مفصل MTP کمتر دیده میشود و گزینه نادرست (پاسخ سوال) است.
رد سایر گزینهها (که در کاووس دیده میشوند):
پرونیشن پیشپا (forefoot pronation/valgus) جزو اجزای بدفرمی کاووس است. واروس هیندفوت برای جبران پرونیشن پیشپای ناشی از متاتارس اول پلانتارفلکس ایجاد میشود. کوتاهی ستون داخلی (medial column shortening) در برابر طویلشدن لبه لترال پا از مشخصات کلاسیک کاووس است.
نکته بالینی:
مفاصل MTP در کاووس در وضعیت اکستنشن (هایپراکستنشن) قرار میگیرند و این الگو در نمای تحملوزن بهصورت انگشتان پنجهای ثابت بارز میشود.
