در بیمار مبتلا به INGROWN TOE NAIL در مرحله گرانولاسیون (stage 3) کدام اقدام جراحی ارجح است؟
اصل کلی:
در مرحله سوم ناخن فرورفته بافت گرانولاسیون چین لترال را میپوشاند و تخلیه آزاد را مهار میکند؛ بعید است این مرحله با درمان غیرجراحی نتیجه ماندگار بدهد و مدیریت جراحی ارجح است. در میان روشهای جراحی، برداشتن لبه ناخن همراه با ابلیشن ماتریکس شایعترین و کارآمدترین پروسیجر برای اونیکوکریپتوزیس است و قابل انجام در مطب است.
نکته کلیدی:
ابلیشن ماتریکس با فنول پس از برداشتن لبه لترال ناخن، نرخ عود کمتری نسبت به برداشتن ساده ناخن دارد و در مقایسه با ماتریکسکتومی صرفا جراحی، ریسک عفونت و درد کمتری ایجاد میکند.
رد سایر گزینهها:
برداشتن کامل صفحه ناخن بدون ابلیشن ماتریکس بهندرت اندیکاسیون دارد، فقط زمانی که آبسه ناخن را در هر دو طرف و زیر اپونیکیوم دور زده باشد، و نرخ عود آن بسیار بالاست.
برداشتن بخشی صفحه ناخن بدون ابلیشن ماتریکس نرخ عود حتی بالاتری از برداشتن کامل دارد.
کاهش چین ناخن بهتنهایی بیشتر در اینکورواتوم با ناخن باریک منطقی است و برای گرانولاسیون مرحله سوم بهعنوان درمان قطعی ارجح نیست.
نکته بالینی:
بیحسی توصیهشده موضعی بدون اپینفرین است که یک سانتیمتر دیستال اولین فضای وب جهت بیحسی اعصاب دیجیتال پلانتار و شاخههای دورسال تزریق میشود.
در بیمار با شکایت تغییر رنگ بستر ناخن انگشت اول پا که تحت بررسی قرارگرفته و تشخیص ملانوم بدخیم داده شده است درمان ارجح کدام است؟
ملانوم بدخیم زیرناخن و درمان جراحی. طبق متن کمپل بعد از قطعی شدن تشخیص و استیجینگ، درمان جراحی ملانوم زیرناخن آمپوتاسیون پروگزیمال در سطح مفصل متاتارسوفالنژیال یا پروگزیمالتر تا خود متاتارس است، پس گزینه د درست است. کموتراپی و رادیوتراپی به عنوان درمان ارجح و انتخابی این ضایعه در متن مطرح نشدهاند. آمپوتاسیون از مفصل اینترفالنژیال حاشیه انکولوژیک کافی نمیدهد و متن صریحا سطح متاتارسوفالنژیال یا پروگزیمالتر را توصیه کرده است. نکته بالینی اینکه Hutchinson sign و آکرونیمهای ABCDE و CUBED فقط به تشخیص کمک میکنند ولی درمان قطعی پس از استیجینگ همان آمپوتاسیون پروگزیمال است.
متن مرجع: «When diagnosis and staging are finalized, the surgical treatment is a proximal amputation at the metatarsophalangeal joint or proximal metatarsal.»
خانم ۴۵ سالهای با تغییر رنگ سیاه زیر ناخن انگشت اول پای راست مراجعه کرده است. طی بررسیهای انجام شده، Subungual melanoma تشخیص داده شده است. درمان ارجح کدام است؟
اصل کلی:
پس از تایید تشخیص و استیجینگ ملانوم زیرناخن، درمان جراحی قطعی آمپوتاسیون پروگزیمال در مفصل متاتارسوفالانژیال یا متاتارس پروگزیمال است. این سطح آمپوتاسیون حاشیه امن کافی برای کنترل موضعی این بدخیمی فراهم میکند.
رد سایر گزینهها:
برداشتن توده همراه ناخن و ماتریکس ژرمینال یک اکسیزیون موضعی محدود است که برای ملانوم بدخیم حاشیه ناکافی دارد و خطر عود و پیشآگهی بد را افزایش میدهد.
شیمیدرمانی بهتنهایی همراه با برداشتن موضعی توده، درمان جراحی قطعی استاندارد ملانوم زیرناخن نیست.
آمپوتاسیون از مفصل اینترفالانژیال سطحی دیستالتر از حد توصیهشده است و حاشیه پروگزیمال کافی برای ملانوم هالوکس فراهم نمیکند.
نکته بالینی:
ارتوپد بهندرت تشخیص اولیه ملانوم را میگذارد، ولی نادیدهگرفتن این تشخیص در افتراق منجر به تاخیر درمان و پیشآگهی بدتر میشود؛ برای ضایعات پا آکرونیم CUBED حساستر از ABCDE پیشنهاد شده است.
