بیمار آقای ۵۴ سالهای است که به دنبال تصادف موتورسیکلت دچار شکستگی حلقه لگنی APC type 3 شده است. در معاینه BP=70 سیستولیک و PR=140 است. جهت بیمار سرم و خون تزریق شده است. درسونوگرافی انجام شده مایع فراوان مشاهده شده است. جهت درمان شوک بهترین اقدام اولیه در اورژانس کدام است؟
اقدام اولیه در شوک ناشی از شکستگی ناپایدار لگن
پاسخ و استدلال:
در بیمار با شکستگی ناپایدار حلقه لگنی نوع APC و افت فشارخون، اقدام اولیه و نجاتبخش، بستن دایرهای حلقه لگن با ملحفه یا پلویک باندر در سطح تروکانترهای بزرگ است تا حجم لگن کاهش یافته و خونریزی تامپوناد شود.
این مانور با کاهش فضای رتروپریتوئن، خونریزی وریدی شبکه لگنی را که عمده منبع خونریزی لگن است مهار میکند و سریعترین و کمتهاجمترین اقدام اولیه محسوب میشود.
مشاهده مایع فراوان در سونوگرافی میتواند بازتاب خونریزی رتروپریتوئن منتشرشده باشد و حتی در صورت نیاز به مداخلات بعدی، نخستین گام در اورژانس همچنان کاهش حجم لگن با باندر است.
چرا گزینههای دیگر غلطاند:
اکسترنال فیکساتور کلاسیک زمانبرتر است و در آسیب کامل خلفی حلقه لگن، با دستکاری پینهای ایلیاک ممکن است جابهجایی خلفی را تشدید کند، بنابراین اقدام اولیه فوری نیست.
تراکشن اسکلتال دیستال فمور بیشتر در آسیبهای با جابهجایی عمودی (vertical shear) و بهعنوان مکمل کاربرد دارد و بهتنهایی اقدام اولیه کنترل شوک در این بیمار نیست.
لاپاروتومی اورژانسی پیش از کاهش و تثبیت حلقه لگن میتواند با باز شدن تامپوناد رتروپریتوئن و تشدید خونریزی همراه باشد و باید پس از کاهش لگن و در صورت اندیکاسیون انجام شود.
منبع: Rockwood Adults Ch14 - Management of the Multiply Injured Patient - Pelvic Injury / Circumferential Reduction
آقای ۲۰ سالهای با وزن ۸۰ کیلوگرم به دلیل تصادف موتور (multiple trauma) در حالت Confusion به اورژانس آورده شده است. در بررسی علایم حیاتی PR = 135، RR = 35 و BP = 90/40 میباشد. برآورد شما از میزان خونریزی بیمار چقدر است؟
تخمین حجم خونریزی بر اساس کلاسبندی شوک هموراژیک
پاسخ و استدلال:
بیمار ضربان قلب بالای ۱۲۰ (تاکیکاردی واضح)، تاکیپنه شدید (RR=35) و افت فشارخون همراه با تغییر سطح هوشیاری به شکل کانفیوژن دارد. در جدول کلاسبندی شوک هموراژیک، این مجموعه یافتهها متناظر با کلاس سه است.
در یک فرد بالغ، کلاس سه شوک معادل از دست رفتن حدود سی تا چهل درصد حجم خون در گردش است که با حجم خون پایه حدود پنج لیتر، عددی در محدوده ۱۵۰۰ تا ۲۰۰۰ سی سی به دست میدهد.
نشانه افتراقی کلیدی کلاس سه نسبت به کلاس دو، افزودهشدن افت فشارخون سیستولیک و تغییر سطح هوشیاری (کانفیوژن) به تاکیکاردی است که در این بیمار وجود دارد.
چرا گزینههای دیگر غلطاند:
محدوده ۵۰۰ تا ۷۵۰ سی سی متناظر با کلاس یک است که در آن علایم حیاتی تقریبا طبیعی میماند و افت فشارخون دیده نمیشود.
محدوده ۸۰۰ تا ۱۲۰۰ سی سی نزدیک به کلاس دو است که با تاکیکاردی خفیف و حفظ فشار سیستولیک مشخص میشود و کانفیوژن ندارد.
خونریزی بیش از ۲۰۰۰ سی سی متناظر با کلاس چهار است که در آن معمولا برادیکاردی نهایی، فشار غیرقابل اندازهگیری و کاهش شدید سطح هوشیاری تا لتارژی دیده میشود، در حالی که این بیمار هنوز در محدوده تاکیکاردی و کانفیوژن قرار دارد.
منبع: Rockwood Adults Ch14 - Management of the Multiply Injured Patient - Shock / Hemorrhagic Shock Classification
مرد ۴۶ ساله بهعلت تصادف شدید جادهای (Multiple Injury) بلافاصله به بیمارستان آورده شده است. در معاینه اولیه، علائم سندرم کمپارتمان در ناحیه ساق چپ مشاهده میشود. زمان مناسب برای درمان این بیماری در کدام مرحله میباشد؟
زمانبندی درمان آسیب اورژانسساز اندام در پلیتروما
پاسخ و استدلال:
سندرم کمپارتمان حاد جزو آسیبهای تهدیدکننده اندام است که باید بهصورت اورژانسی و در همان فاز اولیه احیا (دوره احیای حاد) درمان شود، نه آنکه به مراحل بعدی موکول گردد.
در رویکرد مرحلهای به بیمار پلیتروما، آسیبهای تهدیدکننده حیات و اندام مانند خونریزی شدید، آسیب شریانی و سندرم کمپارتمان در همان مرحله نخست و بهصورت emergent مدیریت میشوند.
تاخیر در فاسیوتومی و رفع فشار کمپارتمان منجر به نکروز عضله و از دست رفتن عملکرد عصبی ظرف چند ساعت میشود، بنابراین تعلل تا مراحل تثبیت یا بازسازی پذیرفتنی نیست.
چرا گزینههای دیگر غلطاند:
Primary Stabilization period مربوط به تثبیت اولیه شکستگیها پس از کنترل تهدیدهای حیاتی است و برای اورژانسی مانند کمپارتمان دیر است.
Secondary Regeneration period فاز ترمیم و بازتوانی بافتی است و کاملا خارج از پنجره درمان اورژانسی کمپارتمان قرار دارد.
Tertiary Reconstruction Period مرحله بازسازی نهایی و انتخابی است که هیچ ربطی به مدیریت فوری سندرم کمپارتمان حاد ندارد.
منبع: Rockwood Adults Ch14 - Management of the Multiply Injured Patient - Timing / Emergent Limb-Threatening Injury
