بیمار به دنبال انفجار و آسیب ناشی از آن، دچار مالتیپل تروما شده است. کدام اقدام درمانی صحیح نمیباشد؟
ترانگزامیک اسید و اصول کنترل خونریزی در بلاست
پاسخ و استدلال:
بر اساس رفرنس، ترانگزامیک اسید باید ظرف سه ساعت اول پس از آسیب تجویز شود نه بعد از سه ساعت؛ این دارو پلاسمینوژن مسئول فیبرینولیز را مهار می کند و در بیمار ترومایی خونریزی دهنده مرگ ومیر را به طور معنادار کاهش می دهد. بنابراین عبارت تجویز بعد از سه ساعت نادرست است و گزینه صحیح نمی باشد همین مورد است.
در کارآزمایی شاخص کرش دو، بیشترین کاهش خطر مرگ در گروه دریافت زودهنگام ترانگزامیک اسید دیده شد.
چرا گزینههای دیگر غلطاند:
کنترل خونریزی خارجی با تورنیکه اقدام صحیح و استاندارد در فاز پیش بیمارستانی بلاست است و بر اساس رفرنس کاربرد تورنیکه مرگ ومیر ناشی از خونریزی فشاری اندام را به شدت کاهش داده است.
در مورد پنی سیلین رفرنس بیان می کند که جوینت تروما سیستم علیه تجویز زودهنگام پنی سیلین توصیه می کند و سفازولین داروی انتخابی است؛ هرچند این عبارت نیز محل بحث است، ولی عبارت ترانگزامیک اسید واضح ترین مورد نادرست از نظر رفرنس است.
تراکشن و بی حرکتی با گچ بر اساس رفرنس به صراحت برای درمان اولیه شکستگی ها در شرایط محدودیت منابع و تروماهای جنگی مناسب است و یک عبارت صحیح محسوب می شود.
منبع: rwA Ch15 - Gunshot and Wartime Injuries - Damage Control Resuscitation
آقای ۵۷ سالهای با سابقه ضایعه قبلی gunshot زانوی راست ۳۰ سال قبل، به علت آنمی میکروسیستیک مراجعه میکند. در بررسی انجام شده، قطعات داخل مفصلی ضایعه قبلی دیده میشود. تشخیص و درمان چیست؟
مسمومیت سرب از گلوله داخل مفصلی
پاسخ و استدلال:
بر اساس رفرنس، قطعات گلوله که داخل مفصل یا در مجاورت مفصل باقی می مانند به دلیل نگرانی از مسمومیت سرب باید خارج شوند؛ بیشتر گلوله ها از آلیاژ سرب ساخته شده اند و قرارگیری داخل مفصلی منجر به جذب سرب و مسمومیت می شود.
در این بیمار آنمی میکروسیتیک با قطعه داخل مفصلی مطرح کننده مسمومیت سرب است و درمان شامل کلیشن همراه با خارج سازی جسم خارجی داخل مفصلی است.
چرا گزینههای دیگر غلطاند:
گزینه مسمومیت سرب با کلیشن تنها، خارج سازی جسم خارجی داخل مفصلی را که بر اساس رفرنس ضروری است حذف کرده است.
مسمومیت ناشی از مس نادرست است؛ گلوله ها عمدتا از سرب اند و مسمومیت سرب مطرح است نه مس.
گزینه د از نظر محتوا با گزینه صحیح یکسان است اما عبارت خارج کردن در آن به کار رفته؛ گزینه ب با عبارت خارج سازی دقیق تر و کامل تر بیان شده و به عنوان کلید انتخاب شده است.
بیمار ۲۰ سالهای در اثر برخورد گلوله به ناحیه زانو زخم آلوده و پارگی کپسول مفصلی شده است (High energy gunshot wound). در معاینه کوهسی در کف یا وجود دارد ولی علایم کلینیکی آسیب عروقی مشاهده نمیشود. حین دبریدمان و اکسپلوریشن زخم متوجه عبور گلوله از فاصله ۲ سانتیمتری شریان پوپلیته میشوید. چه اقدام درمانی ارجح است؟
ارزیابی عروقی در مجاورت گلوله با شریان پوپلیته
پاسخ و استدلال:
بر اساس رفرنس، در هر زمان که نگرانی درباره وضعیت خونرسانی اندام یا نزدیکی گلوله به ساختار عروقی وجود داشته باشد، ارزیابی عروقی رسمی لازم است و در صورت ادامه نگرانی سی تی آنژیوگرافی برای تعیین آسیب عروقی انجام می شود.
نزدیکی مسیر گلوله به فاصله دو سانتی متری شریان پوپلیته در یک زخم پرانرژی، اندیکاسیون ارزیابی عروقی حین عمل است تا آسیب عروقی پنهان از قلم نیفتد.
چرا گزینههای دیگر غلطاند:
آنژیوگرافی پس از اتمام عمل، ارزیابی به موقع آسیب عروقی را در زمانی که اندام در معرض خطر است به تاخیر می اندازد.
نادیده گرفتن بیمار از نظر آسیب عروقی با وجود نزدیکی گلوله به شریان پوپلیته خطرناک و مغایر اصول رفرنس است.
داپلر دوبلکس پس از عمل نیز ارزیابی فوری حین عمل را که در مجاورت شریان بزرگ توصیه می شود به تعویق می اندازد.
