اقدام مناسب برای مدیریت زخم بیماری ۶۷ ساله که به دنبال شکستگی باز ساق با bone loss، دچار Circumferential skin loss شده است، چیست؟
پوشش بافت نرم در شکستگی باز پرانرژی با از دست رفتن محیطی پوست
پاسخ و استدلال: از دست رفتن محیطی پوست (circumferential skin loss) بالاترین امتیاز پوششی در اسکور گانگا (امتیاز ۵) را دارد و نشانه یک آسیب پرانرژی است. پوست دیگلاو شده محیطی معمولا غیرزنده است و باید اکسایز شود و دفکت با فلپ پوشش داده شود. در آسیب های پرانرژی همراه با از دست رفتن استخوان و آسیب وسیع بافت نرم، رفرنس توصیه می کند پوشش فوری با فلپ انجام نشود چون زون آسیب در روزهای اول کاملا مشخص نیست و آناستوموز یا پدیکل فلپی که داخل این زون قرار گیرد ریسک بالای شکست دارد؛ بنابراین فلپ تاخیری (در حد امکان ظرف ۷۲ ساعت پس از ثبات زون آسیب) ارجح است.
چرا گزینههای دیگر غلطاند:
early flap در این آسیب پرانرژی با از دست رفتن محیطی پوست توصیه نمی شود چون زون آسیب هنوز در حال تکامل است و فلپ فوری شکست بیشتری دارد.
early skin graft روی استخوان یا محل شکستگی اکسپوز جواب نمی دهد و گرفت نیازمند بستر عضلانی زنده است؛ در از دست رفتن محیطی پوست با اکسپوز استخوان کافی نیست.
delayed primary closure زمانی مطرح است که لبه های پوست زنده و قابل تقریب بدون کشش باشند که در از دست رفتن محیطی پوست امکان پذیر نیست.
منبع: Rockwood Adults Ch16 - Classification and Initial Management of Open Fractures - Wound Cover / Delayed Soft Tissue Coverage
کدام یک از موارد زیر جزو اندیکاسیونهای استفاده از سیستم VAC برای درمان زخمهای اندام میباشد؟
اندیکاسیون و محدودیت های درمان فشار منفی زخم (NPWT/VAC)
پاسخ و استدلال: NPWT (VAC) در مدیریت شکستگی باز به عنوان پل (bridge) به سمت پوشش زودرس با فلپ یا در موارد دیگلاوینگ که نیازمند اسکین گرفت بعدی هستند، استفاده می شود و برای دفکت های بزرگ بافت نرم اطراف مفصل و زخم های باز همراه با از دست رفتن بافت نرم کاربرد دارد. رفرنس تاکید می کند استفاده آن باید محدود باشد و جایگزین پوشش قطعی زودرس نیست. در میان گزینه ها، زخم باز مفصل همراه با از دست رفتن بافت نرم منطبق با کاربرد VAC به عنوان پوشش موقت است.
چرا گزینههای دیگر غلطاند:
وجود پوست نکروتیک خود نیازمند دبریدمان است نه گذاشتن VAC روی بافت مرده.
نوروواسکولار باندل اکسپوز شده به پوشش با بافت زنده (فلپ) نیاز دارد و قرار دادن مستقیم اسفنج VAC روی آن مناسب نیست.
استئومیلیت درمان نشده اندیکاسیون VAC نیست و رفرنس در FRI نیز منفعتی برای NPWT نشان نمی دهد.
منبع: Rockwood Adults Ch16 - Classification and Initial Management of Open Fractures - Negative-Pressure Wound Therapy
در ارزیابی زنده بودنه عضلات کدام مورد زیر جزء C5 چهارگانه (و Four C) نیست؟
چهار C ارزیابی زنده بودن عضله
پاسخ و استدلال: زنده بودن عضله به طور کلاسیک با چهار C ارزیابی می شود: Color (رنگ)، Consistency (قوام)، Contractility (انقباض پذیری در پاسخ به تحریک با دیاترمی) و Capacity to bleed (توانایی خونریزی). Compressibility جزو این چهار معیار نیست. عضله ای که در پاسخ به تحریک الکتریکی منقبض نشود یا بدرنگ باشد دویتالیزه است و باید برداشته شود؛ در صورت شک، اکسایز بر حفظ ارجح است.
چرا گزینههای دیگر غلطاند:
Color یکی از چهار C است؛ تغییر رنگ نشانه دویتالیزه بودن عضله است.
Contractility یکی از چهار C است؛ عدم انقباض با تحریک دیاترمی نشانه غیرزنده بودن است.
Consistency یکی از چهار C است؛ قوام عضله غیرزنده تغییر می کند و با رانژور به راحتی جدا می شود.
منبع: Rockwood Adults Ch16 - Classification and Initial Management of Open Fractures - Muscle Excision
