خانم ۶۵ ساله با سابقه فشارخون که تحت درمان ۳ دارویی میباشد به دنبال تصادف حدود ۶ ماه پیش دچار شکستگی تیبیا شده و تحت فیکساسیون با نیل قرار گرفته است. در گرافی جدید علایم جوش خوردگی مشاهده نمیشود. بیمار شرح حال استفاده از داروی ضد تشنج را میدهد ولی سابقهای از مصرف سیگار و الکل ندارد. کدامیک از فاکتورها در ایجاد این نونیون این بیمار تأثیری ندارد؟
داروها و ریسکفاکتورهای نانیونیون
پاسخ و استدلال:
رفرنس بهصراحت فنیتوئین (دیلانتین، داروی ضد تشنج) را در فهرست داروهایی که التیام استخوان را مختل میکنند آورده است؛ پس فنیتوئین در بروز نانیونیون نقش دارد.
وراپامیل یک بلاکر کانال کلسیمی است و در رفرنس بهعنوان عامل موثر بر اختلال جوشخوردگی استخوان ذکر نشده است؛ بنابراین گزینهای که در ایجاد این نانیونیون تأثیری ندارد همان وراپامیل است.
این بیمار سیگار و الکل ندارد، ولی داروی ضد تشنج (فنیتوئین) بهعنوان عامل خطر مستند بازی میکند.
چرا گزینههای دیگر غلطاند:
«فشار بالا» و «فشارخون» به نوع داروهای کنترل فشارخون و بار همراهیها اشاره دارند که در زمینه بیمار پرریسک میتوانند مطرح باشند، ولی سوال داروی بدون تأثیر را میخواهد.
فنیتوئین داروی موثر بر التیام است و نمیتواند پاسخ «بدون تأثیر» باشد.
در میان گزینهها تنها وراپامیل فاقد ارتباط مستند با نانیونیون است.
بیمار ۳۲ ساله با شکستگی شافت فمور سگمنته تحت عمل جراحی IM nailing قرار گرفته است علیرغم گذشت ۶ ماه از فیکساسیون جراحی منطقه ایسکمیک شکستگی یونیون پیدا کرده است و منطقه Non- isthmic نزدیک متافیز دیستال یونیون ندارد و بهصورت آتروفیک نانیونیون درآمده است بهترین اقدام در این مرحله کدام است؟
انتخاب روش برای نانیونیون آتروفیک متافیز دیستال فمور
پاسخ و استدلال:
این نانیونیون آتروفیک و در ناحیه نانایستمیک نزدیک متافیز دیستال است؛ رفرنس تأکید میکند که نتایج exchange nailing فمور برای شکستگیهای ایستمال بسیار بهتر (یونیون ۸۷٪) از نانایستمال (یونیون ۵۰٪) است.
نانیونیون آتروفیک نیاز به دبریدمان انتهای استخوان و گرافت استخوانی برای تحریک بیولوژیک دارد؛ صرف تعویض نیل این نیاز را تأمین نمیکند.
در نانیونیون متافیزال/جاکستا-آرتیکولار رفرنس پلاکگذاری را بر نیل ترجیح میدهد؛ بنابراین خروج نیل و پلاکگذاری همراه گرافت استخوانی منطقیترین اقدام است.
چرا گزینههای دیگر غلطاند:
Dynamization در نانیونیون آتروفیک و در محل دارای گپ کارایی پایینی دارد و عمدتا برای دیلهیونیون با گپ کوچک است.
Reamed exchange nailing برای ناحیه نانایستمیک نزدیک متافیز موفقیت پایینی دارد و گرافت لازم برای نانیونیون آتروفیک را فراهم نمیکند.
Plate augmentation روی نیل قبلی بیشتر برای نانیونیون دیافیزال هایپرتروفیک/الیگوتروفیک مطرح است، نه نانیونیون آتروفیک متافیز دیستال که نیازمند بازسازی بیولوژیک کامل است.
منبع: Rockwood Adults Ch30 - Principles of Nonunion - exchange nailing و درمان نانیونیون آتروفیک متافیزال
بیمار ۲۸ سالهای بهعلت نانیونیون فمور مراجعه کرده است. کدام مورد قبل از جراحی را اکیدا توصیه میکنید؟
اقدامات غیرجراحی غیرمستقیم قبل از ترمیم نانیونیون
پاسخ و استدلال:
رفرنس سیگار را یکی از معدود عوامل خطر «قابلتعدیل» نانیونیون میداند و قطع آن را برای هر بیمار با شکستگی یا نانیونیون، صرفنظر از روش درمان، منطقی و مهم میداند.
اثر مستقیم نیکوتین بر التیام استخوان موجب شده که مکمل نیکوتین (مثل پچ نیکوتین) نیز در برنامه ترک سیگار توصیه نشود؛ پس توقف کامل نیکوتین تأکید میشود.
در میان مداخلات غیرمستقیم، ترک سیگار بهعنوان قویترین اقدام قابلاجرا و اثباتشده مطرح است.
چرا گزینههای دیگر غلطاند:
بررسی غدد و هایپوتیروئیدی هرچند توصیه میشود (بیماران نانیونیون احتمال بالای اختلال غددی دارند)، ولی بهعنوان اقدام «اکیدا» قبل از جراحی، قطع سیگار اولویت دارد.
اصلاح تغذیه و پروتئین لازم است اما اثر آن بهاندازه قطع نیکوتین قطعی و برجسته نیست.
مصرف لبنیات/کلسیم بهتنهایی عامل تعیینکننده در ترمیم نانیونیون نیست.
