آقای ۲۵ ساله یک سال قبل بهدنبال تروما دچار شکستگی چند قطعهای قسمت میانی کوبوئید شده است که تحت درمان با گچ قرار گرفته است. اقدام درمانی مناسب است؟
مالیونیون کوبوئید با کوتاهی ستون لترال
پاسخ و استدلال:
شکستگی خردشده کوبوئید که جوشخورده با کوتاهی، منجر به کلاپس و کوتاهی ستون لترال پا میشود؛ اصل اصلاح، بازگرداندن طول کوبوئید (افزایش طول کوبوئید با گرافت) برای ترمیم طول ستون لترال است.
این منطبق با اصول کلی اصلاح مالیونیون است که اصلاح دفورمیتی طولی (کوتاهی) با بازسازی طول استخوان آسیبدیده انجام میشود.
در ویرایش فعلی رفرنس مالیونیون اختصاصی کوبوئید پوشش داده نشده و کلید بر مبنای کلید آزمون بورد ۱۴۰۴ و اصول استاندارد ارتوپدی تعیین شده است.
چرا گزینههای دیگر غلطاند:
دراز کردن ستون داخلی (مدیال) مشکل کوتاهی ستون لترال ناشی از کلاپس کوبوئید را اصلاح نمیکند.
فیوژن کالکانئوکوبوئید مفصل را فیوز میکند ولی طول ازدسترفته ستون لترال را بازنمیگرداند.
تریپل آرترودزیس اقدام تهاجمی و نجات نهایی است و برای اصلاح کوتاهی ایزوله کوبوئید در مرد جوان انتخاب اول نیست.
جهت اصلاح دفورمیتی در این بیمار اقدام به Open wedge استئوتومی کردهاید، در صورتی که در رادیوگرافی بعد از عمل، واروس کاملا اصلاح شده باشد ولی حدود ۵۰ درصد ترانسلیشنال دفورمیتی به وجود آمده باشد، کدام مورد رخ داده است؟ (CORA: center of rotation axis)
رابطه محل استئوتومی، Correction Axis و CORA با ترانسلیشن iatrogenic
پاسخ و استدلال:
رفرنس سه حالت ممکن را تعریف میکند: اگر CORA و Correction Axis و استئوتومی هر سه در یک محل باشند، اصلاح فقط با انگولیشن و بدون ترانسلیشن رخ میدهد.
اگر CORA و Correction Axis در یک محل باشند ولی استئوتومی پروگزیمال یا دیستال به آن محل انجام شود، اصلاح با انگولیشن همراه با ترانسلیشن رخ میدهد؛ این دقیقا وضعیت بیمار است (واروس اصلاح شده ولی ترانسلیشن ایجاد شده).
بنابراین گزینهای صحیح است که در آن Correction Axis در محل CORA قرار دارد اما استئوتومی دیستال به CORA است.
چرا گزینههای دیگر غلطاند:
اگر استئوتومی و Correction Axis هر دو در محل CORA باشند (گزینه د)، اصلاح بدون ترانسلیشن انجام میشد، که با یافته بیمار مغایر است.
حالتی که CORA با Correction Axis منطبق نباشد، منجر به ترانسلیشن iatrogenic از نوع دیگری میشود و در صورتمسئله Correction Axis در محل CORA فرض شده است.
گزینهای که فقط جابهجایی هر دو (استئوتومی و Correction Axis) را دیستال میگذارد، الگوی توصیفشده ترانسلیشن ۵۰ درصدی با واروس اصلاحشده را تبیین نمیکند.
منبع: Rockwood Adults Ch31 - Principles of Malunion - استئوتومی و نتایج اصلاح (CORA/Correction Axis)
اگر مرکز چرخش زاویهدار شدن (CORA) و محور اصلاح در محل متقابل (mutual) نباشند، هنگام استئوتومی با چه دفورمیتی روبرو خواهیم شد؟
نتیجه عدم انطباق CORA و Correction Axis
پاسخ و استدلال:
رفرنس تصریح میکند وقتی CORA در محلی متفاوت از Correction Axis (و متفاوت از استئوتومی) باشد، اصلاح انگولیشن، محورهای پروگزیمال و دیستال را موازی میکند ولی ترانسلیشن اضافی ایجاد میشود که منجر به دفورمیتی ترانسلیشنال iatrogenic است.
چرخش استخوان حول نقطهای روی bisector که از CORA میگذرد، باعث همترازی بدون ترانسلیشن میشود؛ خروج از این اصل ترانسلیشن میسازد.
بنابراین عدم تقابل CORA و محور اصلاح، دفورمیتی ترانسلیشنال تولید میکند.
چرا گزینههای دیگر غلطاند:
فلکشن و اکستنشن دفورمیتیهای زاویهای سطح ساژیتالاند و از عدم انطباق CORA/Correction Axis ناشی نمیشوند.
روتیشن دفورمیتی حول محور طولی استخوان است و ارتباط مستقیمی با محل CORA و محور اصلاح در صفحه اصلاح زاویه ندارد.
تنها پیامد هندسی مستقیم عدم تقابل این دو، ترانسلیشن است.
منبع: Rockwood Adults Ch31 - Principles of Malunion - CORA و bisector
