آسیب‌های دیواره قفسه سینه

کنترااندیکاسیون فیکساسیون جراحی دیواره قفسه سینه

پاسخ درست: گزینه الف، یعنی severe head trauma.

اصل کلی: هدف اصلی فیکساسیون جراحی دنده‌ها کاهش زمان ونتیلاسیون و جداسازی زودهنگام بیمار از ونتیلاتور است. بیمار با آسیب شدید سر همراه به‌دلیل خود آسیب مغزی نیازمند ونتیلاسیون طولانی‌مدت است و از مزیت جداشدن زودهنگام از ونتیلاتور بهره نمی‌برد، پس طبق رفرنس این بیماران عموما غیرجراحی اداره می‌شوند و آسیب شدید سر همزمان کنترااندیکاسیون نسبی فیکساسیون دیواره قفسه سینه است. رفرنس صریح می‌گوید بیماران با آسیب شدید سر همزمان یا کوفتگی ریوی شدید عموما غیرجراحی درمان می‌شوند.

چرا گزینه‌های دیگر غلط‌اند:

• گزینه ب، spine fracture: شکستگی ستون فقرات کنترااندیکاسیون کاتتر اپیدورال توراسیک است نه کنترااندیکاسیون فیکساسیون دنده؛ در این بیمار از بلاک عصب بین‌دنده‌ای به‌عنوان جایگزین بی‌دردی استفاده می‌شود.
• گزینه ج، respiratory compromise: اختلال تنفسی و ناپایداری دیواره خود از اندیکاسیون‌های فیکساسیون جراحی است نه کنترااندیکاسیون آن.
• گزینه د، abdominal injury: آسیب داخل‌شکمی همراه باید فعالانه جست‌وجو و درمان شود اما به‌خودی‌خود مانع فیکساسیون دنده‌ها نیست.

طبقه‌بندی آناتومیک دنده‌ها و کاربرد جراحی

آناتومی:

دیواره قفسه سینه از دوازده جفت دنده تشکیل شده است. دنده‌های یک تا هفت واقعی‌اند و مستقیم از طریق غضروف استرنوکوستال به جناغ می‌چسبند. دنده‌های هشت تا ده کاذب‌اند و غیرمستقیم از طریق غضروف دنده‌های بالاتر متصل می‌شوند. دنده‌های یازده و دوازده شناورند و هیچ اتصالی به جناغ ندارند.

اهمیت در فیکساسیون:

• دنده‌های شناور در پایداری دیواره قفسه سینه نقشی ندارند و معمولا نیازی به فیکساسیون جراحی ندارند نکته سوال.
• دنده‌های اول و دوم نیز به‌دلیل دشواری دسترسی جراحی عموما فیکس نمی‌شوند.
• هدف جراحی، تثبیت دنده‌های جابجای مولد ناپایداری است، نه تثبیت هر دنده شکسته.

نکته بالینی: شکستگی دنده‌های ده تا دوازده باید توجه را به آسیب همراه کبد یا طحال جلب کند، حتی وقتی خود دنده درمان جراحی نمی‌خواهد.

باندل عصبی-عروقی بین‌دنده‌ای

آناتومی:

در طول حاشیه تحتانی هر دنده شیار کوستال قرار دارد که باندل عصبی-عروقی بین‌دنده‌ای (ورید، شریان و عصب) درون آن سیر می‌کند.

کاربرد بالینی:

• برای پرهیز از آسیب به این باندل، لوله یا سوزن باید از لبه فوقانی دنده زیرین عبور کند نکته سوال.
• عبور از حاشیه تحتانی دنده فوقانی خطر آسیب مستقیم به باندل و خونریزی یا نورالژی را بالا می‌برد.

نکته جراحی:

در شکستگی‌های جابجای واقعی، اغلب باندل عصبی-عروقی مجاور از قبل توسط خود ضربه پاره شده و دیسکسیون وسیع پلور رخ داده است.

نکته بالینی: همین آناتومی توضیح می‌دهد چرا درد دنده شکسته شدید و وابسته به تنفس است و بلاک عصب بین‌دنده‌ای می‌تواند مؤثر باشد.