در شکستگی پیلون مچ پا با آسیب زیاد نسج نرم، فیبولا قطعه باترفلای دارد. برای فیکساسیون فیبولا در شرایط اورژانس کدام اپروچ ارجح است؟
فیکساسیون فیبولا در پیلون با آسیب شدید بافت نرم
وضعیت مرجع و کلید:
متن مرجع بهصراحت تکنیک ترجیحی فیکساسیون فیبولا با قطعه باترفلای در شرایط اورژانس و آسیب شدید بافت نرم را بهصورت یک گزینه واحد نام نبرده است؛ کلید چاپشده روی CRIF با اصل کلی فصل که در آسیب شدید بافت نرم، حداقلتهاجم و فیکساسیون پرکوتانئوس را توصیه میکند هماهنگ است، پس دستنخورده نگه داشته شد.
آنچه رفرنس میگوید:
در آسیب لترال بافت نرم، فیبولا را میتوان بهصورت پرکوتانئوس با نیل فیبولا، K-wire بلند یا اسکرو ۳٫۵ بلند پایدار کرد و فیکس باز فیبولا روی بافت آسیبدیده توصیه نمیشود.
اگر فیکس باز فیبولا لازم باشد، برش باید خلفی فیبولا گذاشته شود تا پل پوستی پهنتری با برشهای قدامی/مدیال حفظ شود.
نکته بالینی:
در آسیب شدید بافت نرم، تهاجم جراحی باید کمینه شود؛ ORIF قطعی به مرحله دوم پس از بهبود پوشش بافت نرم موکول میشود.
در شکستگیهای دیستال فیبولا و تیبیا کدام مورد نقش مهمتری در reduction نهایی سایر قطعات شکستگی و مفصل مچ پا دارد؟
نقش فیبولا در ریداکشن کلی شکستگی پیلون
اصل کلیدی:
فیبولا پایدارکننده حیاتی ستون لترال است و آناتومیککردن آن گام مرجع برای ریداکشن بقیه قطعات است؛ کوتاهی یا مالالاینمنت باقیمانده فیبولا روی سه چیز اثر منفی مستقیم میگذارد، یعنی توانایی ریداکشن سطح مفصلی دیستال تیبیا، بازگرداندن الاینمنت دیستال تیبیا و موقعیت نهایی تالوس زیر تیبیا.
چرا گزینههای دیگر مرجع نهایی نیستند:
اصلاح impaction سطح مفصلی هرچند حیاتی است، خود وابسته به الاینمنت درست فیبولا و طول صحیح ستون لترال انجام میشود.
ریداکشن قطعه پوستریور مالئول اغلب از طریق اتصال به فیبولا (لیگامان Volkmann) و پس از ریداکشن فیبولا انجام میشود، پس تابع فیبولاست.
ریداکشن سیندسموز نیز پس از بازسازی طول و الاینمنت فیبولا معنا پیدا میکند.
نکته بالینی:
فیبولای تثبیتنشده شایعترین زمینه کلاپس واروس و شکست سازه پیلون است؛ پس در اغلب 43C باید فیبولا نیز تثبیت شود.
پس از کارگذاری اکسترنال فیکساتور جهت درمان اول بیمار با شکستگی دیستال تیبیا پیلون، همهی موارد زیر باید برقرار باشند، بجز:
معیارهای فیکساتور خارجی مرحله اول پیلون
اهداف مرحله اول:
هدف فیکساتور پلزننده مرحله اول، بازگرداندن طول، الاینمنت و روتیشن و پایدارسازی بافت نرم است، نه بازسازی کامل کانگروئنسی مفصلی؛ پس بازسازی کانگروئنسی/Ball sign که هدف ORIF نهایی مفصل است، در مرحله اول انتظار نمیرود نکته سوال.
چرا گزینههای دیگر باید برقرار باشند:
تالوس باید در نمای AP و لترال زیر تیبیا مرکزیت داشته باشد.
دام تالوس باید عمود بر محور طولی شفت تیبیا در نمای AP باشد.
بازگرداندن طول و فشردگی/پایداری محل شکستگی همراه با تخمین طول از روی رابطه پروسس لترال تالوس با نوک فیبولا و dime sign تأیید میشود.
نکته بالینی:
حین کشش باید مراقب اوردیستراکشن بود؛ هدف پایداری و الاینمنت است نه دیستراکشن حداکثری.
