بیماری با شکستگی زیر به اورژانس مراجعه کرده است. احتمال مشاهده کدام آسیب همراه درCT اسکن بیشتر است؟
آسیب غضروفی همراه تالوس در شکستگی مچ پا
اصل پاسخ:
در شکستگیهای مچ پا با مکانیسم چرخشی/برشی، آسیب غضروفی (osteochondral lesion) تالوس آسیب همراه شایعی است که در رادیوگرافی ساده دیده نمیشود و CT برای ارزیابی آن لازم است.
استدلال رفرنس:
رفرنس نشان میدهد درصد بالایی از شکستگیهای ایزوله مالئول لترال تایپ B آسیب کندرال تالوس و فیبولا دارند (هینترمن ۶۰ درصد تالوس و ۵۰ درصد فیبولا).
ضایعات استئوکندرال اضافی روی MRI/CT دیده میشوند و آسیب غضروفی زمان آسیب عامل پیشبین آرتروز پسسانحه است.
رد سایر گزینهها:
شکستگی مدیال مالئول، قطعه ولکمن (مالئول خلفی) و آولژن دیستال فیبولا روی رادیوگرافی ساده قابلتشخیصاند و «آسیب همراه پنهان نیازمند CT» محسوب نمیشوند.
نکته بالینی: آسیب غضروفی درماننشده تالوس به آرتروز مچ پا میانجامد؛ شایعترین محل آسیب غضروفی تالوس است سپس دیستال تیبیا و فیبولا.
رادیوگرافیهای زیر مربوط به آقای ۴۶ سالهای هستند که به دنبال پیچ خوردگی مچ پای چپ به اورژانس بیمارستان مراجعه کرده و توسط همکاران طب اورژانس تحت اقدامات اولیه قرار گرفته است. بیمار سه روز به علت درد و تورم مچ پا و تندرنس منتشر در مچ و ساق به شما مراجعه میکند. مناسبترین اقدام تشخیصی بعدی برای این بیمار کدام است؟
شک به شکستگی Maisonneuve با تندرنس پروگزیمال
سناریو:
بیمار با پیچخوردگی چرخشی و تندرنس منتشر مچ و ساق، مشکوک به شکستگی Maisonneuve است؛ اقدام بعدی گرافی تمامطول یا پروگزیمال تیبیا و فیبولاست.
استدلال:
در آسیب چرخشی مچ پا با تندرنس پروگزیمال ساق، باید فعالانه شکستگی فیبولای پروگزیمال (Maisonneuve) را کنار گذاشت چون بسیار ناپایدار است در حالی که گرافی مچ پا ممکن است نرمال باشد.
فیبولای پروگزیمال باید با دقت لمس و در صورت تندرنس، گرافی تمامطول ساق گرفته شود.
رد سایر گزینهها:
CRP و ESR و اسکن استخوان برای عفونت یا استرس فرکچر کاربرد دارند نه این سناریو حاد؛ تکرار همان گرافی مچ پا فیبولای پروگزیمال را نشان نمیدهد.
نکته بالینی: تشخیص نیفتادن Maisonneuve یک دام شایع است که به ناپایداری سیندسموز درماننشده میانجامد.
در کدامیک از مکانیسمهای شکستگی مچ پا با Lauge-Hansen، احتمال پارگی Syndesmosis وجود ندارد؟
الگوی بدون درگیری سیندسموز در Lauge-Hansen
اصل پاسخ:
سوپینیشن-اداکشن تنها مکانیسمی است که در آن آسیب سیندسموز ایجاد نمیشود؛ مراحل آن شامل شکستگی ترانسورس آولژنی دیستال فیبولا (Weber A، زیر سیندسموز) و سپس شکستگی عمودی مالئول مدیال است.
چرا سایر مکانیسمها سیندسموز را درگیر میکنند:
SER مرحله ۱ با پارگی AITFL آغاز میشود.
PAB مرحله ۲ پارگی AITFL یا آولژن Chaput دارد.
PER مرحله ۲ پارگی AITFL و شیوع بالای آسیب سیندسموز دارد.
نکته آناتومیک:
چون در SAD نیروی اداکشن است و شکستگی فیبولا زیر سطح سیندسموز رخ میدهد، لیگامانهای سیندسموتیک که در سطح و بالای مفصل قرار دارند درگیر نمیشوند.
نکته بالینی: همین ویژگی توضیح میدهد چرا در SAD آولژن توبرکل Chaput (محل اتصال AITFL) نیز رخ نمیدهد.
