پسر بچه ۱۰ ساله به دنبال افتادن از دوچرخه دچار دررفتگی آرنج شده است. بعد از رادیوگرافی، شکستگی اپیکوندیل مدیال با جابجایی اپیکوندیل مدیال به میزان ۲ میلیمتر دیده میشود. در معاینه بالینی اختلال کامل عملکرد عصب اولنار دارد که قبل از انجام جااندازی نیز نداشته است. بیمار valgus instability ندارد. درمان انتخابی کدام است؟
ناروی جدید عصب اولنار پس از ریداکشن دررفتگی + شکستگی اپیکوندیل
اصل تصمیم بالینی:
بروز ناروی کامل عصب اولنار که قبل از ریداکشن وجود نداشت = نشانه قوی انتراپمنت ایاتروژنیک عصب اولنار در داخل مفصل یا بین سطوح شکستگی.
این یافته اندیکاسیون قاطع اکسپلوریشن جراحی فوری است؛ نه مشاهده، نه EMG انتظاری نکته سوال.
اپروچ جراحی:
اپروچ مدیال یا آنترومدیال برای دیدن مستقیم عصب اولنار، اکستراکشن آن از مفصل یا محل گیرافتادگی.
فیکساسیون اپیکوندیل با اسکروی کانولیتد ۴ یا ۴.۵ میلیمتر در ستون کنسلوس مدیال.
اجتناب از فیکساسیون بایکورتیکال به دلیل خطر آسیب عصب رادیال در سطح کورتکس لترال.
نقش حرکت زودرس:
پس از فیکساسیون پایدار، شروع حرکت فعال ۱ هفته پس از جراحی.
ایمنیلیزاسیون بیش از ۲ هفته با از دست رفتن اکستنشن نهایی همراهی دارد (۱۰۰٪ امتحانی).
چرا گزینههای غیرجراحی نه:
درمان غیرجراحی، ناروی جدید عصب اولنار را که نشانه انتراپمنت است نادیده میگیرد و خطر آسیب پایدار عصب را افزایش میدهد.
ورزشکار ۹ ساله ای با شکایت درد مدیال آرنج راست از ۲ هفته قبل مراجعه کرده است، تندرنس اپی کندیل مدیال وجود دارد که در لمس بیش از اعمال نیروی والگوس به آرنج دردناک میگردد و ۲۰ درجه انتهایی آرنج محدودیت دارد. رادیوگرافی عریض شدن آپوفیز اپی کندیل مدیال وجود دارد. اقدام درمانی مناسب چیست؟
درمان اپیکوندیل مدیال با عریض شدن آپوفیز و بدون ناپایداری. در این ورزشکار ۹ ساله تندرنس نقطهای روی اپیکوندیل مدیال که با لمس بیشتر از استرس والگوس دردناک است و عریض شدن آپوفیز بدون دیسپلیسمنت و بدون انکارسریشن، مطرحکننده آسیب اوریوز و مینیمالی دیسپلیسد آپوفیز است نه شکستگی ناپایدار. متن کتاب صراحتا عریض شدن یا نامنظمی خط آپوفیز را تنها سرنخ شکستگیهای اندکی جابهجاشده یا بدون جابهجایی معرفی میکند و برای این موارد درمان محافظهکارانه با ایموبیلیزیشن کوتاه و شروع زودهنگام حرکت را توصیه میکند و تاکید دارد شروع زودهنگام حرکت برای پیشگیری از سفتی که شایعترین عارضه این آسیب است ضروری است. پس تعدیل فعالیت ورزشی همراه فیزیوتراپی با همین رویکرد همراستاست و گزینه درست است. گچ بلند دست ۶ هفتهای نادرست است چون متن حداکثر ۲ تا ۳ هفته ایموبیلیزیشن میگوید و ایموبیلیزیشن طولانی را عامل کلیدی از دست رفتن اکستنشن میداند. فیکساسیون با دو پین فقط برای فرگمنت انکارسره داخل مفصل، دیسفانکشن عصب اولنار یا ناپایداری اندیکاسیون دارد که هیچکدام اینجا وجود ندارد. عدم نیاز به اقدام هم نادرست است چون بیمار علامتدار و دارای محدودیت حرکت است و نیازمند مدیریت است. توجه شود که این چپتر عمدتا به شکستگی میپردازد و جمله درمانی مستقیم مخصوص آپوفیزیت اوریوز ندارد، لذا اعتماد در حد متوسط است و ریشه استدلال حذف گزینههای متناقض با متن و اصل حرکت زودهنگام است.
متن مرجع: «Widening or irregularity of the apophyseal line may be the only clue in fractures that are slightly displaced or nondisplaced. | Minimally displaced fractures may be treated using simple immobilization for comfort or cast immobilization for 2 to 3 weeks. | Early initiation of motion is recommended to prevent stiffness, which is the most common complication of this injury.»
