سه نمونه سوال این فصل با پاسخ تشریحی کامل. گزینه را انتخاب کنید تا پاسخ و درسنامه باز شود.
۴۶سوال در بانک این فصل
۶سوال بورد و ارتقای سالهای قبل
آزمونهای واقعی این فصل: فلوشیپ ۱۴۰۵ ایران، ارتقا ۱۴۰۳، پرهارتقا بهشتی ۱۴۰۰، ارتقا ۱۳۹۷، ارتقا ۱۳۹۶
نمونه سوالها
نمونه سوال ۱ از ۳
ارتقا ۱۴۰۳
کودک ۴ ساله با ترومای آرنج از درد و دفورمیتی مراجعه کرده است. در رادیوگرافی انجام شده پروکسیمال اولنا و رادیوس نسبت به هم در وضعیت نرمال میباشند، اما نسبت به دیستال هومروس خلف و مدیال جابجا شدهاند. چه درمانی را توصیه میکنید؟
درمان شکستگی ترنسفیزیل جابجای حاد دیستال هومروس
پاسخ درست:
ریداکشن بسته و پینینگ پرکوتانئوس (CR + Pin) درمان ارجح این بیمار است.
چرا این تشخیص:
حفظ رابطه نرمال پروکسیمال رادیوس و اولنا با یکدیگر، همراه با جابجایی خلفی و مدیال هر دو نسبت به دیستال هومروس، الگوی کلاسیک جدایی کامل فیز دیستال هومروس (transphyseal) است نه دررفتگی آرنج که در آن رابطه رادیوس با کندیل لترال مختل میشود.
این بیمار ۴ ساله با دفورمیتی، شکستگی جابجای حاد دارد و دیر مراجعه نکرده است.
اصل درمان:
در بیشتر شیرخواران و کودکان خردسال با شکستگی جابجا، ایموبیلیزیشن خارجی برای حفظ ریداکشن قابلاتکا نیست و ریداکشن بسته با پینینگ پرکوتانئوس انجام میشود، معمولا با کمک آرتروگرام نکته سوال.
بهعلت شیوع کوبیتوس واروس پس از درمان غیرجراحی این آسیب، ریداکشن و پینینگ برای شکستگی حاد جابجا توصیه میشود.
چرا گزینههای دیگر غلطاند:
الف و ب (splint یا cast صرف) درمان غیرجراحی است که در شکستگی جابجای حاد با تشخیص بهموقع خطر مالیونیون و کوبیتوس واروس دارد و فقط در نوزاد یا کودک بسیار خردسال که خطر بیهوشی بالاست یا جابجایی حداقلی است انتخاب میشود.
ج (آرتروگرافی و درمان بر اساس آن) ناقص است؛ آرتروگرام ابزار کمکی حین ریداکشن و پینینگ برای ارزیابی کیفیت ریداکشن در آرنج غیراستخوانی است، نه یک مسیر درمانی مستقل و جایگزین فیکساسیون.
بیمار شیرخوار ۱۲ ماهه با سابقه ترومای آرنج ۷ روز قبل مراجعه کرده است در معاینه محدودیت حرکات مختصر بدون کرپیتاسیون دارد. در رادیوگرافی فیزپروگزیمال رادیوس و اولنا نسبت به دیستال هومروس به قسمت خلف و مدیال جابجا شده است درمان انتخابی کدام است؟
جدایی ترنسفیزیل با مراجعه در مرز پنجره زمانی
پاسخ درست:
فقط آتلبندی درمان انتخابی این شیرخوار است.
چرا این تشخیص و رویکرد:
جابجایی خلفی و مدیال پروکسیمال رادیوس و اولنا نسبت به دیستال هومروس الگوی کلاسیک جدایی ترنسفیزیل دیستال هومروس است.
نبود کرپیتاسیون و محدودیت حرکتی مختصر در مراجعه با تاخیر مطرحکننده شکلگیری زودرس بهبود پریوستی است؛ در شیرخوار یا نوزاد، کرپیتوس مبهم است و در مراجعه دیرهنگام ممکن است ناچیز باشد.
قاعده پنجره زمانی:
اگر بیش از ۵ تا ۷ روز از آسیب گذشته و اپیفیز دیگر آزادانه متحرک نیست، منیپولیشن بهعلت خطر آرست رشد و استئونکروز انجام نمیشود و آرنج صرفا برای راحتی آتل میشود نکته سوال.
این بیمار ۷ روز پس از آسیب و بدون کرپیتاسیون مراجعه کرده که نشان میدهد قطعه دیگر آزادانه متحرک نیست.
چرا گزینههای دیگر غلطاند:
الف و ب هر دو شامل جااندازی/منیپولیشن هستند که در این پنجره زمانی با خطر آسیب فیز و استئونکروز همراهاند.
د (جااندازی باز و پینگذاری) تهاجمیتر است و همان خطر دستکاری اپیفیز دیرهنگام را دارد؛ ریداکشن باز عمدتا در موارد میسشدهای که با شکستگی کندیل لترال اشتباه شدهاند گزارش شده، نه بهعنوان انتخاب در مراجعه دیرهنگام این آسیب.
کودک ۹ ماههای بهدنبال افتادن از روی تخت دچار شکستگی Entire-distal humeral condyle آرنج چپ شده ولی بعد از ۸ روز مراجعه کرده است. کدام روش درمانی زیر مناسبتر است؟
مدیریت جدایی ترنسفیزیل پس از پنجره امن منیپولیشن
پاسخ درست:
بیحرکتی با آتل درمان مناسب این شیرخوار است.
چرا این رویکرد:
بیمار ۸ روز پس از آسیب مراجعه کرده، یعنی فراتر از پنجره ۵ تا ۷ روز که پس از آن اپیفیز معمولا دیگر آزادانه متحرک نیست نکته سوال.
پس از این بازه، منیپولیشن بهعلت خطر آرست رشد و استئونکروز اپیفیز توصیه نمیشود و آرنج صرفا برای راحتی در آتل بیحرکت میشود.
اصل درمان دیرهنگام:
بهتر است هر دفورمیتی حاصل بعدا با استئوتومی سوپراکوندیلار درمان شود تا اینکه با دستکاری دیرهنگام خطر آسیب فیز یا استئونکروز ایجاد شود.
بهعلت وسکولاریتی فراوان و تمایل بالا به استخوانسازی، یونیون در این ناحیه سریع است و بسیاری از شکستگیهای درماننشده با ترنسلیشن مدیال صرف، کامل ریمادل میشوند.
چرا گزینههای دیگر غلطاند:
ب (مانیپولاسیون و سپس آتل) دستکاری اپیفیز غیرمتحرک پس از پنجره امن است که خطر آرست رشد و استئونکروز دارد.
ج و د (جااندازی بسته یا باز با پینگذاری) هر دو مستلزم منیپولیشن دیرهنگاماند و در این زمان پس از آسیب اندیکاسیون ندارند؛ این روشها برای شکستگی حاد بهموقع تشخیصدادهشده مناسباند.
