شکستگی و دررفتگی هیپ اطفال

میزان نکروز آواسکولار در تیپ‌های Delbet

پاسخ درست: تیپ I بالاترین میزان نکروز آواسکولار سر فمور را دارد.

میزان نکروز به تفکیک تیپ: طبق متن رفرنس، تیپ I حدود ۳۸ تا ۱۰۰ درصد بالاترین، تیپ II حدود ۲۸ تا ۶۰ درصد، تیپ III حدود ۱۸ تا ۲۷ درصد و تیپ IV حدود پنج درصد پایین‌ترین است. در متاآنالیز مون و ملمن میزان نکروز در تیپ یک تا چهار به ترتیب ۳۸، ۲۸، ۱۸ و پنج درصد گزارش شد.

علت: علت بالا بودن نکروز در تیپ I و II آسیب به عروق رتیناکولار و اپی‌فیزیال است؛ به‌ویژه در تیپ IB با دررفتگی سر فمور از استابولوم، نکروز و بسته‌شدن زودرس فیز در تقریبا صد درصد بیماران رخ می‌دهد و پیش‌آگهی بسیار بد است نکته سوال.

چرا گزینه‌های دیگر غلط‌اند: تیپ II، III و IV میزان نکروز کمتری نسبت به تیپ I دارند، با تیپ IV که خارج کپسولی است کمترین میزان را دارد.

منبع: Rockwood Peds Ch24 - Fractures and Traumatic Dislocations of the Hip in Children - Osteonecrosis

درمان شکستگی تایپ یک دلبه در نوپا

پاسخ درست: این شکستگی Delbet تیپ IA است یعنی ترانس‌اپی‌فیزیال بدون دررفتگی سر از استابولوم. هرچند در نوپای تا دو سال با شکستگی بدون جابجایی و پایدار اسپیکا کست تنها قابل قبول است، اما هرگاه شکستگی نیاز به ریداکشن داشته باشد یا حین مانور کستینگ جابجا شود، فیکساسیون داخلی الزامی است؛ روش ارجح، پین‌های صاف دو میلی‌متری K-wire به‌صورت پرکوتانئوس عبوردهنده از فیز همراه با اسپیکا کست است.

جزئیات تکنیک: دو یا سه پین صاف توصیه می‌شود و پین‌ها زیر پوست خم و بریده می‌شوند تا بعدا با بیهوشی کوتاه خارج شوند؛ اسپیکا حداقل شش هفته باقی می‌ماند و رادیوگرافی مکرر برای کنترل مهاجرت پین به مفصل لازم است.

چرا گزینه‌های دیگر غلط‌اند: اسپیکا کست تنها وقتی شکستگی ناپایدار است یا نیاز به ریداکشن دارد کافی نیست. ORIF با pediatric locking plate و DHS برای شکستگی گردن و فیز این نوپا مناسب نیست و حجیم است؛ این ایمپلنت‌ها برای تیپ سه و چهار کودکان بزرگ‌تر کاربرد دارند نکته سوال.

منبع: Rockwood Peds Ch24 - Fractures and Traumatic Dislocations of the Hip in Children - Authors Preferred Treatment Type I

ریسک AVN بر اساس طبقه بندی دلبه. هرچه خط شکستگی پروگزیمال تر و به سمت فیز و سر فمور نزدیک تر باشد، خون رسانی رتیناکولار بیشتر تهدید میشود و ریسک استئونکروز بالاتر میرود. تایپ I یا Transphyseal بالاترین میزان ON را دارد (۳۸ تا ۱۰۰ درصد) و بعد از آن تایپ II یا Transcervical. تایپ های دیستال تر یعنی Cervicotrochanteric و Intertrochanteric کمترین ریسک را دارند (تایپ IV حدود ۵ درصد). پس گزینه Transphyseal درست است. Subtrochanteric اصلا جزو طبقه بندی دلبه نیست و Basicervical همان تایپ III با ریسک پایین تر است.

متن مرجع: «In general, more significant rates of ON and growth arrest are noted in fractures in the proximal end of the femoral neck (type I [38–100%] and type II [28–60%] injuries), whereas lower rates of ON are noted in type III (18–27%) and type IV (5%) injuries.»

منبع: Rockwood Peds Ch24 - Hip Fx & Dislocations